急诊急救技术培训班2013.9

人工气道建立与气管插管术河北医科大学第二医院急诊科崔晓磊沧州市中心医院急诊科李勇气道管理•气道管理是复苏学的基础，也是急诊医学专业的基本技术。急诊医生对气道处理承担主要责任，气道处理技术属于急诊医学领域。急诊气道处理包括多种插管技术、辅助装置使用、困难气道处理及插管失败时的补救措施。Rosen'sEmergencyMedcine罗森急诊医学呼吸道气道鼻咽口咽喉气管鼻咽通气道经鼻气管插管口咽通气道经口气管插管喉罩联合插管环甲膜穿刺环甲膜切开气管切开人工气道的种类•口、鼻咽通气道•喉罩•气管-食管联合插管•气管插管（经鼻、经口）•环甲膜切开套管•气管切开套管人工气道的种类口鼻咽通气道喉罩联合插管气管插管环甲膜切开套件气管切开套管气管插管术•是急诊科建立气道最常用的方法•救命之术•急诊医护人员特别是医生必须熟练掌握•能正确应用并避免并发症•不断改进方法并使之简洁化喉会厌舌骨甲状软骨杓状软骨环状软骨喉气管插管适应•心脏呼吸骤停行心肺复苏•气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物•呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气•防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险•颌面部、颈部等部位的大手术，呼吸道难以保持通畅者•气管内麻醉及气管内给药提供条件•手术病人行全身麻醉需建立人工气道而气管插管禁忌症•喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿、咽喉部烧伤，肿瘤或异物残留•颈椎骨折或脱位•严重气管畸形或移位，应慎重气管插管，避免反复试插造成的喉头和气管损伤•鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻衄者，禁用经鼻气管插管气管插管需要的条件•给氧和通气的设备或装置—简易的，流动的－呼吸皮囊和面罩—完备的，固定的－麻醉机（呼吸机）和高压氧源•监测通气和氧合的设备—脉氧仪，呼末二氧化碳气管插管的设备•喉镜和多种镜片（充足的电源）•各种气管内导管•气管内导管的引导器（管芯或插管探条）•口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳•可靠的吸引装置•训练有素的助手气管插管的设备气管导管现在使用的气管导管均由聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊。气管插管的设备喉镜—喉镜由喉镜片、喉镜柄和灯泡构成—根据喉镜片的外形直型喉镜和弯型喉镜—喉镜根据其大小可分1～3个型号气管插管分类•根据插管途径：—经口腔插管法—经鼻腔插管法•插管时是否麻醉：—诱导插管法—清醒插管法是指患者在镇静药、镇痛药和表面麻醉下,能遵从简单的指令并给插管者一定的反馈，对所进行的操作有适当反应。•插管时是否显露声门：—经口腔插管法—经鼻腔插管法插管前准备•先清除病人口、鼻、咽分泌物、血液、或胃反流物•取下义齿，检查有无牙齿松动，并给予适当固定•与家属沟通，签署知情同意书•同时进行咽部局部麻醉以防咽反射亢进，必要时可考虑适当应用镇静剂或肌松剂预充氧•健康成年人正常潮气量吸入100%氧气3分钟即可产生足够氧储备，血样饱和度降到90%以下前允许8分钟的无呼吸•预充氧可用无重复吸入高氧面罩、球囊面罩和呼吸机面罩给氧Rosen'sEmergencyMedcine罗森急诊医学开放气道无重复吸入高氧面罩面罩气道鱼嘴样单向活瓣氧气管贮氧囊面罩将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间上呼吸道三轴线正常情况下，口轴线（OA）、咽轴线（PA）、喉轴线（LA）机交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内把气管导管轻轻送出距声门成人4~6cm，并安置牙垫，拔出喉镜。气管插管的深度•导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。•男性：门齿不超过22-23cm；•女性：21-22cm。•儿童：双唇12cm+(年龄/2)。判断•插管进入声门时有无呛咳•胸廓或腹部起伏•听诊双侧呼吸音•管腔内有气雾,管壁有凝结的水气•病人不能发声(清醒插管)•生命体征是否好转，血氧饱和度监测•ETCO2监测•X-线检查•纤支镜下直视气管插管并发症•低氧血症•气管插管中或插管后出现血压下降、心律失常，甚至CA•牙齿、上下唇、牙龈损伤•导管异位（食管、右主支气管）•咽喉部、声带麻痹、气管损伤•误吸•气囊漏气困难气管插管•定义：因发育畸形或疾病创伤引起解剖变异而不能完全显露声门的气管插管•标准：—用常规喉镜试插4次以上方成功；—用常规喉镜插管10min以上方成功困难气管插管原因•医务人员自身因素插管前评估不恰当，缺乏经验和技术不熟练•设备因素插管器械准备不完善，没有经培训的助手在场•病人因素常发生在短粗颈、巨舌、高喉头、小下颌、下颌活动受限、牙关紧闭致张口困难以及喉痉挛、门齿外突、声门无法显露或能显露声门但插管困难、口咽内大量分泌物或胃返流物清除不彻底、体位不佳或体位受限、颈后伸困难困难气管插管的预测•张口度•甲颏间距•Mallampatis试验•Cormack分级•颈椎活动度、脊髓损伤与否及平面张口度•最大张口时上下门齿间的距离正常3.5-5.6cm平均4.5cm—Ⅰ度2.5-3.0cm—Ⅱ度1.2-2.0cm—Ⅲ度1.0cm甲颏间距•定义：颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离—6.5cm不会发生插管困难—6.0-6.5cm插管会有困难—6.0cm不能经喉镜插管甲頦间距测量方法Mallampatis试验•病人用力张口伸舌窥视咽部结构—Ⅰ类见软腭、咽门弓和悬雍垂—Ⅱ类见软腭和咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖—Ⅲ类仅见软腭—Ⅳ类未见软腭Mallampatis试验Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭咽门弓咽门弓不见咽门弓不见咽门弓悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂Cormack分级•用喉镜观察喉头结构—Ⅰ级声门完全显露—Ⅱ级声门部分显露，见后联合—Ⅲ级显露会厌或其顶，不见声门—Ⅳ级声门和会厌均不能显露Cormack分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级完全暴露声门部分暴露声门仅见会厌顶端无法暴露会厌可见后联合不见声门裂困难气管插管—Mallampatis试验Ⅳ级—Cormack分级Ⅲ级几乎无法用喉镜常规完成插管困难气管插管怎么办？•团队合作，充分开放气道，做好预充氧•确认插管困难，可以先不考虑通过声门，采用声门上通气•应用各种改良式气管插管术通过声门•尝试各种气管插管术均告失败或确认解剖上无法通过声门，应尽早行声门下造口通气声门上通气—喉罩声门上通气—联合插管术双腔导管形式长管腔前端有小套囊小套囊上7cm处为短管腔开口短管腔开口之上为大套囊声门上通气—联合插管术•经口置入联合导气管•小套囊注气5-15ml大套囊注气5-100ml•长管端进入食管经短管行肺通气•短管端进入气管经长管行肺通气应用可调试喉镜片•喉镜片的顶端的小片可有0-70度的活动范围,当镜片顶端进入会厌舌根交界处（会厌谷）控制杠杆使镜片小关节活动，用力向前上方提起，直接作用于舌骨会厌韧带而抬起会厌，暴露声门Sellick手法•由助手进行环状软骨压迫操作，90%情况下能使声门显露明显改善。根据Sellick手法压迫环状软骨压迫，操作时需要一定程度的颈部伸展，以使喉部前移，应减少头部后仰的程度。施加的力度和部位正确，压迫不应引起呼吸道梗阻或环状软骨塌陷经鼻盲探插管•适用于张口度小无法置入喉镜者•必须保留明显的自主呼吸•依靠导管内呼吸气流的强弱•调整管端位置•缓缓推进导管进入声门如应用特制塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率可参考使用的气管插管法•导管芯塑形法•指探引导法•光索引导法•导引管引导法经环甲膜穿刺置引导线插管法纤维支气管镜引导法（经口、鼻）•用喉镜暴露咽喉区•气管导管套在纤支镜外•纤支镜经口咽部•直视下经声门进入气管•气管导管沿纤支镜推入气管声门下造口通气•环甲膜穿刺术•环甲膜切开术•气管切开术•经皮气管切开术视频•喉罩植入术•气管插管术•环甲膜穿刺术•经皮气管切开术总结•建立人工气道是急诊医师应该掌握的救命技术，气管插管术是最常用的技术•做好充分的准备包括气道的评估、物品准备和预充氧•要合理应用建立气道的3个环节•操作要熟练，尽量减少并发症