CKD-MBD治疗共识与指南

CKD-MBD治疗共识与指南背景关于CKD-MBD自2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）”，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1。1.卜磊,etal.,ChinJNephrol,January2010,Vol.26,No.1.2.KidneyInternational(2009)76(Suppl113),S3-S8.CKD-MBD是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或一个以上表现2钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；血管或其他软组织钙化。继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一2。PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。1.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.2.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.3.FrancescaTentori,etal.,AmJKidneyDis2008;52:519-530.4.KidneyInternational2009;76(Suppl113):S22-S49.低钙血症高磷血症1,25(OH)2D3水平降低PTH的合成和分泌增强骨骼的严重损害皮肤瘙痒贫血神经系统损害心血管疾病SHPT的发病机制1,4SHPT在CKD患者中大量存在1.ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:31-38.2.WHHörl.NephrolDialTransplant2004;19(Suppl5):v2-v8.3.MMichaelandDGarcia.NephrologyNursingJournal.FindArticles.com.26Apr,2011.CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率随疾病进展而不断升高1钙＜8.4mg/dl磷＞4.6mg/dliPTH＞65pg/ml患者比例（%）GFR水平（ml/min/1.73m2）CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。SHPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。SHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重，至病情发展至第5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累3。关于CKD-MBD患者治疗的国内外指南《活性维生素D的合理应用》专家协作组|中国2活性维生素D在CKDSHPT中合理应用的专家共识K/DOQI|美国1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南JSDT|日本3对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南KDIGO|国际性4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南20032005200620094份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，并就如何使用VitD、控制异常iPTH水平提出了建议。1.K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(October),2003.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.3.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.4.KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113)K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会；KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。PTH、钙、磷监测各指南间的比较iPTH3期每12个月1次6月内至少1次/月；6月后1次/3个月—视基线水平和CKD进展情况而定4期每3个月1次—每6-12个月1次5期或透析每3个月1次3月内至少1次/月；3月后1次/3月通常1次/3个月每3-6个月1次Ca3期每12个月1次3月内1次/月；3月后1次/3个月—每6-12个月1次4期每3个月1次—每3-6个月1次5期或透析每月1次1月内1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次P3期每12个月1次3月内1次/月；3月后1次/3个月—每6-12个月1次4期每3个月1次—每3-6个月1次5期或透析每月1次1月内1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次CKD分期K/DOQI1中国专家共识2JSDT3KDIGO41.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.3.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.4.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)PTH、钙、磷监测解读：推荐的监测起始时间K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD3期（GFR＜60ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、磷、PTH等生化指标进行监测1,2。K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上升。SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测应GFR降至60ml/min/1.73m2以下时开始1。KDIGO指南指出：患者可能在CKD3期开始出现CKD-MBD生化异常的改变，因此，需从CKD3期开始进行CKD-MBD的检测2。KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD2期开始1。研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者，早在CKD2期时即发生PTH升高。CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。1.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.2.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)血钙、血磷的目标范围各指南间的比较K/DOQI1中国专家共识2JSDT3KDIGO4,5血钙的目标范围CKD3期正常范围8.6-10.3mg/dl8.4-9.6mg/dl—正常范围4（健康人：8.5-10.0或10.5mg/dl；CKD患者的血钙有一定波动5）CKD4期—CKD5期或透析8.4-9.5mg/dl8.4-10.2mg/dl8.4-10.0mg/dl血磷的目标范围CKD3期2.7-4.6mg/dl2.7-4.6mg/dl—正常范围4（2.5-4.5mg/dl5）CKD4期—CKD5期或透析3.5-5.5mg/dl3.5-5.5mg/dl3.5-6.0mg/dl尽量接近正常范围51.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.3.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.4.KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.5.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)血钙、血磷的目标范围解读：如何使用钙、磷相关数据1.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.2.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)3.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT1：推荐将血P、血钙维持在目标范围置于维持PTH在目标范围更高的优先级使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方法的指征KDIGO2：对高血磷的治疗提出“酌情推荐”——降低升高的血磷，维持正常的血钙尚无安慰剂对照RCT就治疗高血磷是否对CKD患者临床结局的改善有益进行过研究在某些患者中，将血磷水平降至目标水平可能难以实现中国专家共识3：要求钙、磷水平维持在目标值范围。Ca×P应55mg2/dL2KDIGO2：治疗方案的确定基于病情的动态变化，而非某一项检测数据血磷的波动性高于血钙，因此Ca×P主要由血磷水平决定，其临床实用性不大建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而非Ca×P•元素钙含量：醋酸钙(CaAc)=每1g含元素钙250mg碳酸钙(CaCO3)=每1g含元素钙400mg•结合磷的量：醋酸钙(CaAc)=每1g可结合磷45mg碳酸钙(CaCO3)=每1g可结合磷39mg经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45÷250）约为每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39÷400）的2倍临床研究结果表明1,2,3：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的2倍!相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！1.d‘AlmeidaFilhoEJ,etal.SaoPauloMedJ.2000Nov9;118(6):179-84.2.EmmettM,KidneyInt.Suppl.2004;(90):S25-323.ClinicalNephrology,Vol.45No.2-1996(111-119)醋酸钙与碳酸钙比较PTH水平的目标范围各指南间的比较K/DOQI135-70pg/ml70-110pg/ml150-300pg/ml中国专家共识235-70pg/ml70-110pg/ml150-300pg/mlJSDT3—60-180pg/mlKDIGO4,5理想水平未知4,5正常上限的2-9倍4（约130-600pg/ml5）*CKD3期CKD4期CKD5期或透析*CKD5期患者的最佳iPTH水平未知51.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.3.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.4.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)5.KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.PTH水平的目标范围解读：iPTH目标范围的差异iPTH既是甲状旁腺功能指标，也反映骨代谢状态1，4项指南均采用血iPTH作为重要的评价指标。除KDIGO外，其他指南均对患者的iPTH指定了明确且相对较窄的目标范围1-4。CKD5期中，JSDT建议的iPTH水平最低。KDIGO指南建议的目标范围最广。K/DOQI指南中CKD5期患者的目标PTH水平（150-300pg/mL）是基于PTH预测低转化型和高转化型骨病的能力确定的4。该目标的制定使用了NicholsiPTH测定方法，但该方法将不再使用4KDIGO近期研究显示iPTH在150-300pg/ml的范围内时并不总能预测潜在的骨组织学或骨折，尤其在单独使用该指标时更是如此4,51.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.2.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.3.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,