医学信息学论文：重视学习误治医案、不断提高临证水平

重视学习误治医案不断提高临证水平安徽省中醫藥高等專科學校教授《名家教你讀醫案》（1~6輯）主編馬繼松馬繼松，1968年畢業於安徽中醫學院6年制中醫醫療系，在基層行醫14年，1982年調入安徽省中醫藥高等專科學校。【簡歷】1980年拜讀《章次公醫案》並連寫7篇評述發表，遂立下系統研探名家醫案之志。10年後，邀诸友著《現代名醫醫案選析》。20年后與江厚萬等又經5年努力，由人民軍醫出版社推出《名家教你讀醫案》（共6輯，160余萬字）《中國中醫藥報》曾發表他人關於該書的兩篇書評，並於2013年8月15日在該報4版開設“名家教你讀醫案”專欄，已刊登多篇書中的精華。另主編《伤寒方名医医案精选》，并著《傷寒論表—衷中參西論傷寒》、《聞過喜醫輯》及《國醫大師學術經驗研讀錄》（共3輯），與恩師朱良春、繆正來等編《實用方劑辭典》及其它書近10部。個人讀醫案及研究醫案歷程另主編《伤寒方名医医案精选》，并著《傷寒論表解——衷中參西論傷寒》、《聞過喜醫輯》及《國醫大師學術經驗研讀錄》（共3輯），與恩師朱良春、繆正來等編《實用方劑辭典》及其它書近10部。研究醫案心得體會古人云：“人非圣贤，孰能无过”，若医生在诊务过忙,带病工作或因某些特殊情况，精神难以集中，有时可能误治。何况有的疾病寒热错杂，虚实混淆，或虽经中西医迭治，却似效非效，或经激素、化疗，已九死一生，接诊的医生稍有不慎，难免祸不旋踵.张仲景在两千年前的《伤寒论》中，早就总结出太阳病在治疗过程中发生的一系列误治变症、纠误方法及关于坏病（多为误治）的辨治经验。近、现代很多中医大家，对误治医案的重要性均有真识卓见，如方药中教授在北京中医研究院研究生班授课时，曾多次讲过其3岁爱子在其年轻时忽染重症痢疾，经治三次却夭亡的惨痛经过，反复告诫学生，明代万密斋所言：“邪气未除正气伤，可怜嫩草不耐霜”确有至理。因小儿乃稚阴稚阳之体，病情易寒易热，易虚易实，故用药当慎之又慎。我受方、董等老前辈及贺学泽等道友的启迪，在15年前著《闻过喜医辑》时，即在卷六“医难为医话”中，收入笔者亲见的14则误治病案，目的只是让读者了解医生在诊治患者时，当如临深渊，如履薄冰，不可轻为的道理。未料反响颇好，一购书者告曰：“拜读了医难为医话中的误治医案，觉得比看那些成功的医案有时收益还大，一是案子的真实性强，二是告诫了我们今后行医要注意哪些事项，三是从误治后又经重新辨治终获痊愈的案中，证实了”失败乃成功之母“，我是名刚上临床的小中医，今后应多看误治医案，从医生的失败教训中来提高自己的临证水平。”去年5月我将《伤寒论表解》一书的终末校正稿与《原汁原味用经方》（收入近现代医家用《伤寒杂病论》中原方或略加味一般不超过原方1/3的药物的佳案，并进行了精彩点评）的初稿（将于明年出版），发给人民军医出版社王显刚编辑后，王博士问我今后能否再为他们提供书稿时，我半开玩笑的说：“我的成功经验不多，但失败教训不少，要写就写失败教训吧！”他高兴地说：“就按《闻过喜医辑·医难为医话》那样去写，但书名要改，我都想好了，就叫《老中医马继松临证警示辑》吧！”该书约20万字，收入误治医案约80则，可望2016年出版，届时肯望道友多多正教，万分感谢！如何學習醫案？下面和道友们分享一则病案：陈明村，男，39岁，2013年10月17日。4月份体检，血尿酸517umo/l，因无明显自觉症状，且自知西药降尿酸有副作用（20年前卫校毕业，从医13年后经商），故未服药。8月份尿酸增至680（认为与睡眠过少——每晚不足7小时有关），始服罗硝西泮1片，苯溴马隆1片，NaHCo32片。40天后降至495，再服药则无效了，且感形体渐丰，较一年前增重19斤（原139斤，现160斤，而身高仅167cm），且睡眠仅6小时，故求治于我。自述近数月自动控食（日少于7两），稍久行脚时酸痛，左指时麻，右侧腰酸（自认为与劳损有关），察舌淡胖有印，苔白微黄，脉颇有力，其虽不抽烟，但为业务，仍时陪客户赴宴，略饮白酒（以前饮酒多）。遂遵恩师朱良春法，投泄化浊瘀之方，佐以安神：薏米50g，枣仁、土茯苓各30g，萆薢、赤芍、泽兰、泽泻、蚕沙、丹参各20g，川膝、威灵仙各15g，秦艽、苍术、黄柏、山慈菇、玳玳花各10g，5剂。10月22日：药后日泻5~6次，但量少。腹无不适，且大便时间均集中在上午，小便量减，腰酸失眠如前，脉舌无明显变化。去枣仁、苍术、秦艽、川膝，加茯神30g，党参、白术、木香各15g，砂仁10g。又5剂。11月19日，笔者又去龙港，所坐堂的药店林老板告诉我，陈明村日泻竟增至8~9次，且尿酸激增至776，已不愿再服药。我当即电告：“病未治好，深感歉疚，想请您来我处共同探求原因。”他为我的诚意所感，晚饭后至药房。我将《朱良春医集》中论治浊瘀痹症（即痛风）的内容翻给他看，并言按此方药治数十人，大多数人尿酸均较快下降，仅少数效不明显，但从未见不降反升的；另香、砂四君子汤为治脾虚湿盛腹泻的代表方，为何您反而更泻呢？他说因痛风故食青菜较多，过去吃青菜也常泻，但不似这次厉害，只一个月，体重竟下降了4.5斤。国医大师之方服了都无效，估计我的尿酸高是难以下降了，不过毕竟获得了减肥的效果，而这种效果是西药难以收到的，我还是很高兴的。评述：朱良春早在《治疗痛风的经验》文中即提出：“湿浊瘀滞内阻，且此湿浊之邪，不受之于外，而生之于内。因患者多为形体丰腴之痰湿体质，……痰湿……与血相结成瘀。滞留经脉，则骨节肿痛，结节畸形，溃破渗出膏脂。或郁闭化热、聚毒，损及脾肾，则腰痛、尿血，久则壅塞三焦，呈”关格“危侯，“即痛风性肾炎”致肾功衰竭之症。凡此悉皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟，故我称之为“浊瘀痹”，似较契合病机。其对本病的病因、病机、症状的分析及与它病的鉴别均慧眼独具，入木三分，其所创泄化浊瘀方（土茯苓、萆薢、薏仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽都是泄浊解毒良药，伍以赤芍、桃仁、地龙、土鳖虫等，可促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，可降低血尿酸浓度，明显改善症状）问世后，使中医对痛风的治疗有了准则，且在临床中确取得了满意之效。但我所治陈明村为何未效？是否因平时治病笃信朱老之法（如肠道炎先予仙桔汤；消化道溃疡则首用木蝴蝶、凤凰衣、大贝母等；慢性肾炎首选黄芪、附子。仙灵脾等；）对痛风的体质较肥者，只要有嗜酒史，则肯定用泄化浊瘀汤，且效确好。但此患者却有脾虚泄泻之症，而朱老法偏于寒凉，复诊时虽去掉川膝、秦艽二味有可能致泻药，又加入木香、砂仁等，却仍未使泻缓解，泻甚则夜卧更差（有时仅3~4h），体力亦随之下降，无力祛除尿酸之外排，反促使了尿酸的产出，这恐是误治的最主要原因。若首诊则用附子理中汤配四神丸、砂仁、煨益智仁等将泻止住（而我治痛风首诊从未用过附子，考虑其属于阳热之症），再用朱老恩师的泄化浊瘀汤，估计会有良效了。道友们的看法呢？肯望赐教！评述：朱良春早在《治疗痛风的经验》文中即提出：“湿浊瘀滞内阻，且此湿浊之邪，不受之于外，而生之于内。因患者多为形体丰腴之痰湿体质，……痰湿……与血相结成瘀。滞留经脉，则骨节肿痛，结节畸形，溃破渗出膏脂。或郁闭化热、聚毒，损及脾肾，则腰痛、尿血，久则壅塞三焦，呈”关格“危侯，“即痛风性肾炎”致肾功衰竭之症。凡此悉皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟，故我称之为“浊瘀痹”，似较契合病机。其对本病的病因、病机、症状的分析及与它病的鉴别均慧眼独具，入木三分，其所创泄化浊瘀方（土茯苓、萆薢、薏仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽都是泄浊解毒良药，伍以赤芍、桃仁、地龙、土鳖虫等，可促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，可降低血尿酸浓度，明显改善症状）问世后，使中医对痛风的治疗有了准则，且在临床中确取得了满意之效。