药理学课件第二十章 利尿药和脱水药

第二十章利尿药与脱水药第一节利尿药（Diuretics）是一类作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，使尿量增加的药物。高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部呋塞米、依他尼酸及布美他尼等中效利尿药：作用髓袢升枝粗段的皮质部、远曲小管近端噻嗪类利尿药及氯酞酮等低效利尿药：作用远曲小管和集合管螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等一、利尿药作用的生理学基础乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质（一）肾小球滤过（二）肾小管、集合管的重吸收（三）肾小管、集合管的分泌髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+（一）肾小球滤过：血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可被滤过而生成原尿（180L/d）。正常人每日尿量1~2L，约99%的原尿在肾小管被重吸收。60–65%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+（二）肾小管、集合管的重吸收和分泌1．近曲小管：原尿：60~65%Na+在此段被重吸收。Na+再吸收过程：（1）Na+穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞①Na+与Clˉ同向转运②以H+-Na+交换方式转运（2）进入肾小管上皮细胞内的Na+经Na+泵穿过基底膜进入肾周毛细血管肾小管上皮细胞H+的来源碳酸酐酶H2O+CO2======H2CO3→H++HCO3ˉ乙酰唑胺→碳酸酐酶→H+生成↓→H+-Na+交换↓→Na+排出↑乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+2．髓袢髓袢降支：原尿水分不断渗出管外，其渗透压进行性↑30–35%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢升支粗段髓质和皮质部：原尿中30~35%Na+在此段被主动重吸收，对水的通透性极低，不伴水的吸收。转运系统:Na+-K+-2Clˉ系统＋＋＋＋＋－－－－Na+Ca2+Mg2+呋塞米乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢升支尿液渗透压进行性↓，尿液被稀释-稀释功能Na+经基底膜侧的K+-Na+-ATP酶泵到间质→造成肾髓质高渗→有利于集合管水分外渗，尿液浓缩（ADH）K+通过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液正电荷,促进Ca2+、Mg2+经细胞间通道流入细胞间液乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+呋噻米等强利尿药：•抑制该段K+-Na+-2Clˉ同向转运系统→Na+重吸收↓→髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均↓→排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+3.远曲小管初段：Na+与Clˉ同向转运，吸收原尿中Na+10%。噻嗪类等中效利尿药•抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管初段）Na+与Clˉ同向转运，对NaCl重吸收↓→尿稀释功能↓→排出：Na+++、K++、Clˉ+++，只影响尿的稀释功能（使Cl-、Na+吸收↓）不影响尿的浓缩功能乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+4．远曲小管后段与集合管：①H+-Na+交换;②K+-Na+交换(醛固酮)Na+从Na+通道进入细胞内，K+从K+通道进入管腔;再吸收原尿中Na+5%。5.肾对尿液的浓缩功能：髓质组织间液中，Na+、Cl-增加，形成髓质高渗，由于管内外的渗透压差，当尿液流经集合管时，在抗利尿素的调节下，大量的水被再吸收。乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+A、醛固酮对抗剂：螺内酯竞争性对抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制该段Na+通道而Na+重吸收→Na+排出↑，K+排出↓强、中效利尿药长期应用均↑K+排出：1.抑制髓袢升支粗段对Na+重吸收→↑Na+-K+交换→排K+↑2.强大排Na+、利尿→血容量↓→肾素、血管紧张素、醛固酮系统活性↑→留Na+、排K+第二节常用利尿药呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide,速尿)、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼呋塞米体内过程：口服易吸收，30’起效，持续6-8h；iv5’起效，持续4-6h。大部分肾排泄（近曲小管分泌）。乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+【药理作用】1，利尿：特点作用迅速、强大而短暂。机制：抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部K+-Na+-2Clˉ同向转运系统，既干扰尿的稀释功能又干扰尿的浓缩功能，因而作用强大。2.扩张血管扩张小动脉和小静脉,扩张肾血管,增加肾血流量。【临床用途】1.严重水肿2.急性肺水肿和脑水肿：治疗急性肺水肿机理：①舒张血管→外周阻力↓→后负荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓→前负荷↓治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除.3.急性肾功能衰竭4.加速毒物排出5.高血钾症和高血钙症：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。【不良反应】1.水和电解质平衡紊乱：如低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒、低血容量。2.耳毒性：大量或快速静注可引起眩晕、耳鸣，听力下降、甚至永久性耳聋。原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。（氨基苷类抗生素：链霉素）3.高尿酸血症：抑制尿酸排泄，痛风患者慎用。4.胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适肝硬变、肝昏迷、糖尿病、磺胺过敏—禁用（二）中效能利尿药噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基（－SO2NH2）组成，在2、3、6位代入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似。药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)【药理作用】1.利尿：利尿作用中等，出现较慢，维持时间较长。抑制髓袢升支粗段皮质部（远曲小管初段）对Cl-和Na+的再吸收。只影响稀释功能，不影响浓缩机制2.抗利尿：只减少尿崩症病人的尿量，可减少50%。（抑制磷酸二酯酶+口渴）3.降压作用（基础降压药之一）。抗利尿作用：机制：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP↑，远曲小管对水通透性↑,使水重吸收增加。②因其排Na＋、Cl－，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。【临床应用】1.治疗各类水肿：对心性水肿疗效较好，是治疗轻、中度心性水肿的首选药；对肾性水肿的疗效取决于肾功能。2.治疗尿崩症：主要用于肾性尿崩症和对ADH无效的中枢性尿崩症。3.治疗高血压【不良反应】1.电解质紊乱：低血钾症较多见。2.代谢异常：①血糖升高。抑制胰岛素的分泌，→血糖↑，糖尿病患者应慎用。②高脂血症。TG、LDL↑，HDL↓，高脂血症患者不宜使用。③高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。（三）低效能利尿药螺内酯氨苯喋啶部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管机制：竞争对抗醛固酮直接抑制Na+-K+交换特点：作用弱，起效慢，维持时间长用途：醛固酮增多的顽固性水肿如肝硬化和肾病综合症水肿各种轻度水肿脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。特点：①i.V后迅速提高血浆渗透压。②经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。③在体内不易被代谢。第二节┃脱水药药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。甘露醇(20%的高渗水溶液)【药理作用】1.脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。静滴后20min，颅内压显著下降，持续6～8h。口服不吸收，只发挥泻下作用。2.渗透利尿作用机理：①脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；②尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。③间接抑制Na+-2Cl--K+同向转运系统,使Na+、Cl-等重吸收减少而增加尿量。【临床应用】1.脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内压首选药2.预防急性肾功能衰竭【不良反应】注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。【禁忌症】慢性心功能不全者(因增加循环血容量而加重心负);活动性颅内出血者。肾小球滤过60~65%Na+被重吸收，H+-Na+交换浓缩过程，只透过水及少量小分子物质皮质部髓质部稀释过程，受Na＋-K＋-2Cl－共同转运系统调控Na＋-K＋交换H＋－Na＋交换重吸收H2O