肾性贫血的诊断与治疗

1肾性贫血的诊断与治疗首都医科大学附属北京友谊医院肾内科于媛2肾性贫血的诊断一般而言,血清肌酐水平2mg/dl时即可开始出现肾性贫血的表现。而且贫血程度与肾小球滤过的下降明显相关。一般对于肾性贫血的诊断大多不需要进行血清EPO水平的测定。肾性贫血的根本原因是内源性EPO生成不足导致。3肾性贫血的诊断如有以下情况，贫血最可能是由于促红素缺乏引起：-有明显的肾功能损害（Cr176.8μmol/L或更低）-除了CKD，未发现导致贫血的其他原因4何时进行贫血的检查青春期前患者和绝经前女性患者:Hb110g/L(Hct33%)男性成年患者及绝经后女性患者:Hb120g/L(Hct37%)5贫血的评估实验室指标：Hb和/或Hct——评价贫血的程度红细胞指数（MCV和MCH）——评价贫血的类型网织红细胞计数——评价红细胞生成的活性铁代谢参数——评价功能性铁、铁储备血清铁总铁结合力(TIBC)转铁蛋白饱合度(TSAT=血清铁×100/TIBC)血清铁蛋白大便隐血6贫血的评估在对CKD患者开始用EPO治疗之前，完成最初的临床和实验室评估除了相对促红素缺乏外,还要评估贫血的其他可能原因7贫血的评估评估贫血的其他可能原因：-评估胃肠道隐性失血-VitB12和红细胞叶酸浓度-iPTH-WBC计数，分类，和Plt计数-溶血试验（血浆/血清结合珠蛋白水平，LDH，胆红素，Coomb试验）-血浆/血清和（或）尿蛋白电泳/免疫印迹-血清铝-对某些患者进行Hb电泳和骨髓检查8治疗的目标Hb水平CKD患者不管年龄、性别或种族,都应该维持的Hb靶目标：11-12g/dl（Hct33-36%）此目标值为EPO治疗的目标而非输血指征9治疗的目标铁代谢水平为了达到和维持Hb浓度的目标值，应该给予所有的患者足够的铁剂以达到以下目标值：血清铁蛋白100ug/l低色素性RBC10%或TSAT20%在实践中，为了达到这些推荐的最低标准，有必要使所有接受治疗者达到以下目标值：血清铁蛋白200-500ug/l低色素性RBC2.5%或TSAT30-40%10铁代谢的监测在EPO治疗初期及增加EPO剂量时，静脉补铁者应每月复查一次TSAT及铁蛋白达到目标Hb、Hct后，至少每3个月复查一次TSAT及铁蛋白如静脉补铁每周大于1000mg时，在复查铁代谢指标前应停药2周未接受EPO治疗且TSAT20%、铁蛋白100g/L的患者应3-6个月评价一次11肾性贫血的治疗1、用刺激红细胞生成药物治疗贫血2、贫血的铁剂治疗3、贫血治疗应提供最佳的透析4、贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗5、通过改善营养治疗贫血6、贫血的输血治疗121.用刺激红细胞生成药物治疗贫血重组人促红细胞生成素α（rHuEPO-α）重组人促红细胞生成素β（rHuEPO-β）新型生血刺激蛋白(novelerythropoieticstimulatingprotein,NESP)C.E.R.A.(continuouserythropoietinreceptoractivator)刺激红细胞生成药物的种类131.用刺激红细胞生成药物治疗贫血NESP高度糖基化的rHuEPO同型异构体。是新一代红细胞生成蛋白，作用机制与天然EPO及rHuEPO相似，和EPO受体结合后促进红细胞生成。其血清半衰期达36h，为rHuEPO的4~8倍。利用重组技术合成的NESP即darbepoetin,商品名Aranesp，已在美国和欧洲多个国家上市。推荐起始剂量为0.45~0.75ug/kg,一周1次，静脉或皮下注射。141.用刺激红细胞生成药物治疗贫血C.E.R.A.化学合成分子量~60,000Da氨基集团与甲基聚乙烯乙二醇琥珀酰丁醇结合15161.用刺激红细胞生成药物治疗贫血不同EPO人群Mean(±SE)half-life(h)使用间隔静脉皮下Epoetinα健康人16.8±0.619.4±2.51~3次/周Epoetinβ健康人18.8±0.524.2±2.61~3次/周Darbepoetinα腹透患者225.3±2.248.8±5.21次/1~2周C.E.R.A.健康人3133±9.8137±21.91次/月腹透患者4134±19139±201次/月171.用刺激红细胞生成药物治疗贫血1.CKD患者及腹透患者应采用皮下注射EPO。2.血透患者的最有效EPO给药途径为皮下注射。3.皮下注射EPO时，每次的注射部位应轮换变动。EPO的给药途径181.用刺激红细胞生成药物治疗贫血1.皮下注射①成人患者皮下注射EPO剂量应为80～120U/(kg·周)(通常为6000U/周)，分为2～3次给药。②5岁以下的患儿通常需要更大剂量(300U/kg·周)。2.静脉用药血透患者若开始EPO治疗时就采用静脉给药，其剂量应为120～180U/(kg·周)(通常是9000U/周)，分3次给药。EPO的起始用法191.用刺激红细胞生成药物治疗贫血1－2周测定一次：刚开始应用EPO、调整EPO剂量过程中2－4周测定一次：达到靶目标后的维持治疗过程中EPO的疗效监测201.用刺激红细胞生成药物治疗贫血EPO开始治疗、或调整剂量后2－4周后，Hct上升幅度2%：EPO剂量增加50％；如Hb/Hct每个月的上升幅度30g/L或8％、或结果超过了靶目标值：EPO的剂量减少25％；EPO的剂量调整212.贫血的铁剂治疗所有肾性贫血接受刺激红细胞生成药物(ESA)治疗的CKD患者，不管透析状况如何，都应该补充铁剂来维持（或达到）Hb靶目标。接受血透治疗的患者通常比非血透患者有更多的铁需求量。222.贫血的铁剂治疗CKD患者补铁的最适当途径是静脉给药尿毒症患者口服铁吸收很差232.贫血的铁剂治疗TSAT20%且/或血清铁蛋白100μg/L，推荐成年患者每次透析时静脉注射100mg共10次或每次125mg共8次。如果TSAT仍20%或/和血清铁蛋白仍100μg/L,建议再用一疗程。TSAT≥20%且血清铁蛋白≥100μg/L，静脉注射铁剂的推荐剂量为每周25～125mg。当患者的TSAT50%或/和铁蛋白800μg/L，应停用静脉铁剂。当TSAT降至50%以下且血清铁蛋白降至800μg/L以下,可恢复静脉补充铁剂,每周一次,剂量减少1/3～1/2。达到目标Hb/Hct水平及铁贮备后，血透患者静脉注射铁剂的维持剂量为25～125mg/周不等。在维持治疗过程中,至少每3月对铁代谢水平监测一次,监测的指标是TSAT及血清铁蛋白。243.贫血治疗应提供最佳透析应提供最佳的透析来保证治疗的有效性透析患者中：每周三次血透的患者：eKT/v1.2腹透患者：eKT/v1.8254.维生素和辅助剂治疗除了铁剂和药理剂量范围内的某些维生素，辅助剂治疗的益处尚未很好的确立，也没有在常规的临床实践中广泛的推荐。某些形式的辅助剂治疗对个别患者可能有益。CKD亚群患者（维持性血透患者），可能从补充肉毒碱中获益，但这种的形式辅助剂治疗不推荐给一般病例或常规应用。265.通过改善营养治疗贫血CKD患者处于发生蛋白质-能量营养不良（PEM）的危险，应监测营养状况，PEM会导致贫血给予维持性透析治疗的患者足够的营养和透析，是预防和治疗CKD患者PEM的重要组成部分276.贫血的输血治疗对于肾性贫血的病人，如果贫血导致了明显的症状与体征，血流动力学不稳定，或者是存在慢性失血的促红素抵抗的病人，可以考虑输注红细胞。如果病人的症状或体征经输血后不能纠正，则不考虑输血治疗。28谢谢大家