主动脉夹层

主动脉夹层龚涛一、主动脉夹层的概念主动脉夹层（aorticdissection，AD）指各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入中膜内，致中膜纵向撕裂、剥离形成双腔主动脉，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，简称主动脉夹层。二、主动脉夹层的病因主动脉囊性中层坏死，弹力纤维消失动脉粥样硬化：多合并高血压先心：主动脉狭窄、主动脉瓣畸形妊娠：产前３个月或产后１个月主动脉炎：白塞氏病、结节性多动脉炎外伤肿瘤三、主动脉夹层的病理基础基本病理变化是由于各种病因所致主动脉壁中膜弹力组织和平滑肌病变在高血压或血液动力学变化促发下内膜出现裂口，血液进入中膜将内膜和中膜分离形成真假两个通道，将主动脉壁分为双层形成壁间血肿四、主动脉夹层的分型DeBakey分型Ｉ型起源于升主动脉并延伸至降主动脉，25%～50%Ⅱ型局限于升主动脉，破口也在升主动脉,14%Ⅲ型降主动脉以下向远端扩张，60.5%Stanford分型Ａ型累及升主动脉２／３B型不累及升主动脉１／３Ｉ型Ⅱ型Ⅲ型A型B型特殊类型：主动脉壁间血肿：主动脉壁内出血或主动脉壁内局限血肿形成是一种特殊类型的主动脉夹层。与典型AD不同的是其无内膜撕裂,与主动脉真腔无交通。五、主动脉夹层的影像诊断DSA造影可良好的显示主动脉及其分支血管情况，目前是诊断主动脉夹层的“金标准”。CTA扫描速度快,分辨率高，后处理功能强，为首选。MRA可显示胸腹主动脉全貌,但不能显示管壁的钙化,金属移植物存在时会影响检查,且检查时间长。DSAX线：主动脉增宽，主动脉壁（内膜）钙化内移，心影增大，病变部搏动减弱或消失。DSA：对比剂在真腔通过主动脉管壁内破口喷射、外溢或壁龛样突出。对比剂进入假腔后，真假腔间可见线、条状负影，为内膜片。有时见充盈缺损，为附壁血栓。CT平扫：内膜钙化内移（从壁外缘内移约5mm），内膜向中央移位则提示主动脉夹层，如向外围移位提示单纯主动脉瘤。假腔内有时可见高密度血肿影。增强：①假腔的强化及排空均迟于真腔②真假腔之间可见线状或弧线状内膜瓣相隔③真假腔大小不一，假腔多大于真腔，真腔受压变形④部分真假腔交界处可见内膜破口，呈尖角状⑤假腔内有时可见新月形的血栓形成⑥心包、纵隔及胸腔积血主动脉壁间血肿因无内膜撕裂,与主动脉真腔无交通。因而CT表现常看不到典型的内膜撕裂及破口,平扫可显示不同密度的真假腔,急性期假腔多呈稍高密度,慢性期可以是等密度或低密度,增强扫描假腔多不强化。MSCTA的优势：时间分辨率和空间分辨率高,具有强大的后处理功能,。能够全面、准确地显示真腔和假腔、破裂口位置、内膜片形态、受累分支、管壁钙化、附壁血栓、周围结构的解剖关系及支架治疗后的情况。是主动脉夹层患者的首选检查方法。主动脉各大分支究竟起源于AD真腔或假腔,或由真假双腔同时供血,以及其所供应的器官有无缺血。因此，判断真假腔对治疗非常重要。形态:真腔周围压力一般高于假腔,因而真腔通常断面常较小,假腔周围压力低,横断面较大,呈新月形或鸟嘴样包绕真腔,破口处常可见内膜片从真腔突向假腔;在内膜片不完整且不规则撕裂时,假腔内常可见撕裂的内膜片呈蜘蛛网征(假腔特有)。管腔密度:动脉期时真腔内密度明显高于假腔;静脉期时真假腔密度相近。位置:一个腔被另一腔包绕时,位于中央者多为真腔。假腔内附壁血栓形成。真腔的时间－密度曲线均表现为速升速降型,提示AD真腔内血流状态较为稳定,造影剂在短时间内随着血液循环的流动迅速达到高峰,然后迅速排空。假腔的曲线呈缓升缓降或速升缓降,主要取决于内膜破口的大小。动脉期延迟期内膜破口宽约0.37cm(箭头)的AD患者CT图像(A)及时间-密度曲线图像(B)1-真腔；2-假腔MRMRI对诊断主动脉夹层具有一定敏感性、特异性，具有多方位成像、多回波的优点和血管流空效应的特点，不仅能显示夹层分离的主动脉增宽，管壁增厚，而且直接显示夹层的真假双腔，无需注射造影剂就可确定撕裂有内膜片，假腔中的血栓，明确夹层的类型。直接征象双腔征内膜片血栓闭塞型夹层内膜破裂口少数无破口者为中层出血（壁内血肿）间接征象（1）受累主动脉增宽扩张，升、降主动脉宽度反常，各段管腔不成比例，病变范围可分为弥漫和局限性，通常与病变境界较清。（2）主动脉壁增厚边缘毛糙。（3）累及主动脉根部夹层,心包和纵隔、胸膜腔积液。（4）腹主动脉夹层累及肾动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、髂总动脉等应用。主动脉壁间血肿(intramuralhemorrhageandhematoma，IMH）动脉粥样硬化atherosclerosis