主动脉夹层4

主动脉夹层肖劲莎目录•定义•分类•病理生理•病理变化•主要分型•临床表现•检查检验•治疗措施•护理一、定义•主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一。指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。二、分类•根据内膜撕裂部位和主动脉夹层动脉瘤扩展的范围，可分为：A型：内膜撕裂可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉，扩展可累及升主动脉、弓部，也可延及降主动脉甚至腹主动脉。B型：内膜撕裂口常位于主动脉峡部，扩展仅累及降主动脉或延伸至腹主动脉，但不累及升主动脉三、病理病因•病因至今未明。80%以上主动脉夹层的患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死。高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。•主动脉夹层还易在妊娠期发生，其原因不明，猜想妊娠时内分泌变化使主动脉的结构发生改变而易于裂开。•正常成人的主动脉壁耐受压力颇强，使壁内裂开66.7kPa(500mmHg)以上。因此，造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。一般而言，在年长者以中层肌肉退行性变为主，年轻者则以弹性纤维的缺少为主。•至于少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者，则可能由于中层退行性变病灶内滋养血管的破裂引起壁内出血所致。合并存在动脉粥样硬化有助于主动脉夹层的发生。四、病理变化•基本病变为囊性中层坏死。动脉中层弹性纤维有局部断裂或坏死，基质有粘液样和囊肿形成。夹层分裂常发生于升主动脉，此处经受血流冲击力最大，而主动脉弓的远端则病变少而渐轻。•升主动脉夹层向近心端扩展时，可引起主动脉瓣膜水肿、增厚、撕裂、移位和瓣环扩大，导致主动脉瓣关闭不全；亦可引起冠状动脉开口狭窄或闭塞，导致冠脉供血不足，甚至心肌梗死。•升主动脉夹层向远心端扩展时，可波及主动脉弓部的头臂动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，可引起脑部和／或上肢供血不足，甚至出现偏瘫或昏迷。•降主动脉夹层向远端扩展时，可累及腹主动脉及其分支、甚至髂总动脉，可引起相关内脏（肝、胃、肠或肾等）及下肢缺血症状。其扩展范围大小取决于主动脉壁基础病变轻重、血压高低、破口大小及血流冲击量多少等因素。部分严重患者可发生主动脉外膜破裂，使大量血液流入心包腔、纵隔、胸腔或腹膜后间隙，如不及时发现和有效救治，常迅即死亡。•少数主动脉夹层患者内膜完整和并无裂孔，其夹层血肿可能由主动脉壁中层病变处的滋养血管破裂而内出血所致。亦有主动脉夹层在扩展时穿破远端内膜，使夹层血液回流入主动脉腔，导致“自行愈合”。五、主要分型•根据病变部位和扩展范围将本病分为三型：I型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见。II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或／和腹主动脉。凡升主动脉受累者为A型（包括I型和II型），又称近端型。凡病变始于降主动脉者为B型（相当于DeBakeyIII型），又称远端型。六、临床表现（一）疼痛•为本病突出而有特征性的症状，约96％的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐渐加重且不如其剧烈。•疼痛部位有时可提示撕裂口的部位；如仅前胸痛，90％以上在升主动脉，痛在颈、喉、颌或脸也强烈提示升主动脉夹层，若为肩胛间最痛，则90％以上在降主动脉，背、腹或下肢痛也强烈提示降主动脉夹层。（二）休克、虚脱与血压变化•约半数或1/3患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现，而血压下降程度常与上述症状表现不平行。某些患者可因剧痛甚至血压增高。•严重的休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致。两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。（三）其他系统损害1．心血管系统最常见的是以下三方面：（1）主动脉瓣关闭不全和心力衰竭：由于升主动脉夹层使瓣环扩大，主动脉瓣移位而出现急性主动脉瓣关闭不全；心前区可闻典型叹气样舒张期杂音且可发生充血性心衰，在心衰严重或心动过速时杂音可不清楚。（2）心肌梗死：当少数近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心梗；多数影响右冠窦，因此多见下壁心梗。该情况下严禁溶栓和抗凝治疗，否则会引发出血大灾难，死亡率可高达71％，应充分提高警惕，严格鉴别。（3）心脏压塞2．其他：神经、呼吸、消化及泌尿系统均可受累•夹层压迫脑、脊髓的动脉可引起神经系统症状：昏迷、瘫痪等•夹层压迫喉返神经可引起声音嘶哑•夹层破入胸、腹腔可致胸腹腔积血，破入气管、支气管或食道可导致大量咯血或呕血，这种情况常在数分钟内死亡•夹层扩展到腹腔动脉或肠系膜动脉可致肠坏死急腹症•夹层扩展到肾动脉可引起急性腰痛、血尿、急性肾衰或肾性高血压。•夹层扩展至髂动脉可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血以致坏死。七、并发症•升主动脉夹层•原发破口未完全封闭•急性肾功能衰竭•脑血管意外•外周血管损伤八、检查检验1.心电图主动脉夹层本身无特异性心电图改变。既往有高血压者，可有左室肥大及劳损;冠状动脉受累时，可出现心肌缺血或心肌梗死心电图改变;心包积血时，可出现急性心包炎的心电图改变。2.胸部X线平片近年，各种影像学诊断方法已愈来愈受到重视，并广泛用于诊断主动脉夹层，但按临床诊治要求，X线平片应作为主动脉疾患的诊断常规。3.超声心动图及多普勒二维超声心动图对诊断升主动脉夹层具有重要临床价值，对观察主动脉内分离的内膜片摆动症及主动脉夹层的主动脉真假双腔征非常可靠，并可见主动脉根部扩张、主动脉壁增厚和主动脉瓣关闭不全，且易识别并发症，如心包积血、胸腔积血等。4.计算机断层扫描(CT)CT可显示病变的主动脉扩张，发现主动脉内膜钙化优于X线平片，如果钙化内膜向中央移位提示主动脉夹层，如果向外围移位提示单纯主动脉瘤。5.磁共振成像(MRI)MRI与CT效果类似，但与CT相比，它可横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多参数成像，且不需使用造影剂即可全面观察病变类型和范围及解剖形态变化，其诊断价值优于多普勒超声和CT.6.数字减影血管造影(DSA)少创性的静脉注射DSA，对B型主动脉夹层的诊断基本上可取代普通动脉造影。7.主动脉造影目前多采用经动脉逆行插管造影的方法，最大优点是能证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度等，大多数外科医生仍认为在确立诊断、制定手术计划时主动脉造影是必不可少的。8.血和尿检查白细胞计数常迅速增高。可出现溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿八、治疗措施•治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压。•治疗目标是使收缩压控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～75次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。（一）紧急治疗•①止痛：用吗啡与镇静剂。•②补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。•③降压：对合并有高血压的病人，可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴25～50μg/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。需要注意的问题是：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力。（二）巩固治疗•对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗。•对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩压于13.3～16.0kPa(100～120mmHg)。（三）手术治疗•A型需要外科手术治疗。I型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。II型手术方式为升主动脉人工血管置换术。如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentall's手术。（四）介入治疗•目前B型的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。护理•监护：对所有高度怀疑主动脉夹层的患者立即收入急症监护病房，监测血压、心率、中心静脉压、尿量，必要时还需监测肺小动脉楔压和心输出量。•控制血压：早期治疗的目的是减轻疼痛，将收缩压降至100～120mmHg或降至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平而有效遏制主动脉夹层的继续扩展。可使用硝普钠静滴，应用时密切观察患者血压变化及是否有硝普钠的副作用：恶心、烦躁、嗜睡、低血压和氰化物样或硫氰酸盐样毒性作用。•控制心率：无论是否有收缩期高血压或疼痛均给予β受体阻滞剂，使心室率控制在60～80次/min，以减低左室收缩力,样能有效地稳定或终止主动脉夹层的继续扩展。因此监测血压、心率是最重要的一个环节。在服用β受体阻滞剂时，护理人员要按时按量给患者服药，以免漏服并观察患者服药后的血压、心率反应。•建立最佳静脉通路接诊疑诊主动脉夹层患者后即刻建立静脉通道，进行静脉留置针，以利于快速输液、泵入药物。•解除焦虑、不安心理由于剧烈的疼痛，所有患者都具有濒死感、烦躁等表现。作为监护护士，我们在保持病室安静的情况下，主动安慰患者，体贴患者，了解其心理变化而采取相应的处理方法，让患者安心并积极配合医生和护士，以取得最佳治疗结果。必要时可使用镇静安眠药辅助治疗，如：舒乐安定，冬眠合剂等。•解除疼痛疼痛是所有患者的首发症状，因此解除疼痛应该是首要问题，在积极控制血压、心率的同时，若患者仍有疼痛，应该使用镇痛剂，可使用吗啡3mg静推，然后皮下注射，在控制疼痛上起到了很好的效果，对于疼痛较重者可以间断4～6h重复使用。•给氧持续低流量吸氧2～3L/min，向患者讲解流量吸氧可以增加血液中氧的含量，缓解心肌缺氧及应用血管扩张剂后循环血量减少导致的氧供给不足。•卧床休息一切生活护理均由护理人员协助完成，包括床上排便、洗漱、进食、翻身等。保持患者无情绪波动，安静地度过急性期，因为急性期是主动脉夹层死亡的好发时间，在此期卧床休息避免患者活动，减少了心肌耗氧量，同时也减少了心肌做功。•保持大小便通畅患者因发病突然，绝对卧床后不习惯床上大小便，护士应耐心向患者解释其必要性，同时保持大便容易排出，进食富含粗纤维的食物，必要时给予缓泻剂。谢谢大家~~！