主动脉夹层手术的麻醉

LOGO主动脉夹层手术的麻醉皖南医学院弋矶山医院麻醉科王立鹏Contents1.主动脉夹层病理生理特点2.麻醉前访视与评估3.麻醉诱导与维持4.麻醉管理重点主动脉夹层定义主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉中层形成壁间假腔，并与主动脉真腔相交通，称为主动脉夹层。致病因素：高血压病史（约80%患者）性别（男性居多）结缔组织病（马凡氏综合征）先天性心脏病StanfordA型累及升主动脉和弓部主动脉，约占60%-75%分型.StanfordB型仅累及降主动脉起始以远的部位，约占25%-40%A型夹层Bentall术升主动脉人工血管置换术全弓置换+象鼻支架置入术升主动脉置换+Sun氏术主动脉夹层病理生理特点高血压波动幅度多中心临床与动物实验发现：⒈80%以上的主动脉夹层患者患有高血压，部分患者主动脉囊性中层坏死。⒉高血压并非是囊性坏死的原因，但可促进其进展。3.血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关研究表明：血压波动的幅度破坏了主动脉血管的自我调节性和代偿能力主动脉通道功能严重受损：真腔血流受阻+裂开的夹层形成双腔主动脉。主动脉通道功能丧失：冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等血管断流心、脑、肾重要脏器缺血主动脉夹层病理生理特点主动脉夹层病理生理特点主动脉夹层破裂BAC心脏压塞、心律失常等心脏并发症循环衰竭心、脑、肾等多器官缺血麻醉前访视与评估1.主动脉夹层发病过程、急性/亚急性、累及范围及分型。2.血压状况、高血压的控制程度。3.重要脏器受累程度,尤其是心、脑、肾、肺、胃肠道及血液系统等器官的受损程度。4.患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高龄等基础疾病。麻醉前访视与评估控制夹层破裂进程：①严格控制高血压、②避免血压大幅度波动、③控制围术期心率围术期高血压的控制：①保证心、脑、肾等重要生命器官灌注的前提下,维持动脉血压在基础血压值-20％～-30％或控制收缩压100~120mmHg。②降低外周阻力、控制心率，通常泵注血管扩张剂+β受体拮抗剂（伴有主动脉瓣反流患者慎用）;β受体阻滞剂者禁忌,可应用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心率,如地尔硫卓③镇静与镇痛，吗啡与右美托咪定避免低血容量和低灌注（过度控制性降压+限制输液）麻醉前访视与评估中枢神经系统：①既往有脑卒中或TIA病史的主动脉夹层患者,应完善术前神经功能检查。②注意四肢肌力和皮温,如双下肢肌力严重减退,需考虑术前行脑脊液测压引流。③弓部受累严重程度确定体外循环动脉插管方式,预估停循环期间脑组织缺氧的风险并制定相应处理预案。呼吸系统：①明确是否存在气管受压移位、是否构成困难气道。②持续低流量给氧。③避免缺氧和二氧化碳蓄积。麻醉前访视与评估肝肾系统：①动态观察肌酐、尿素氮变化，了解肾血管受累程度②避免加重肝肾负担。③更重要的避免低血容量和低灌注（过度控制性降压+限制输液）。血液系统：应提前备好多种血液制品①浓缩红细胞、血浆：推荐人体血容量的1/2②新鲜冰冻血浆（FFP）：推荐10-15/kg③血小板：推荐5-10人份④冷沉淀：推荐20-40单位询证医学证据表明：血制品准备不足是早期患者麻醉手术死亡的重要原因。麻醉诱导与维持麻醉诱导：原则是维持稳定的血流动力学状态。①推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药的应用②避免高血压及血压显著波动，维持收缩压100~120mmHg③维持心率在术前基础水平，避免呛咳麻醉维持：静吸复合麻醉中低温时麻醉药物可以减少用量,深度低温时麻醉药物可以停用。切皮、锯胸骨等强手术刺激前宜加深麻醉。TEE监测：是否需要瓣膜置换、是否需要行冠脉原位移植、监测心脏功能、心室容量、诊断主动脉内膜剥脱、破裂和主动脉中断脊髓监测：根据患者情况选择脊髓监测SEP、MEP主要用于监测脊髓缺血脑监测麻醉深度、脑氧饱和度（rScO2）监测：用于监测和快速诊断脑缺血和缺氧、脑保护提供参考依据麻醉监测常规监测：有创监测上肢和下肢动脉血压CycleDiagram平稳适当麻醉深度脏器保护有效的循环稳定麻醉管理重点麻醉管理重点深低温停循环：①维持一定麻醉深度:常追加咪唑安定、舒芬太尼、肌松剂。②头部冰枕（诱导后至复温中期）③维持肺静态膨胀状态麻醉管理的重点大量输血的管理：主动脉夹层失血特点：①动脉出血快②动脉出血量大③手术时间长。☆研究表明主动脉夹层手术期间60%为大量输血，80%会发生凝血病，对此需要针对性补充,严重者出现DIC。☆研究表明快速大量的出血血液性缺氧、循环性缺氧，是患者多脏器损伤的重要病理生理基础。失血的补充：大量失血期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子。麻醉管理重点失血的补充量失血的补充量浓缩血小板：每单位血小板可使血小板计数增加7.5-10*109/L失血的补充量冷沉淀：1U冷沉淀含250mg纤维蛋白原，使用20-30U冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏者恢复到正常水平。FFP：每单位FFP可使成人增加2%-3%的凝血因子，使用10-15ml/kg的FFP，就可维持30%的凝血因子，达到正常凝血状态。麻醉管理的重点1麻醉诱导后检测血气分析、ACT等作为基础对照，诱导后切皮前常有低血压发生,应及时给予循环支持2劈胸骨时注意使肺处于呼气末状态,以防止胸膜破裂;体外循环前,肝素化(CPB需满足ACT480s).3主动脉和上、下腔静脉插管时常引起心律失常、回心血量降低和低血压,需注意预防,及时治疗体外循环开始前体外循环期间⑴体外循环开始后只要不影响外科操作,仍然可维持通气,但在主动脉阻断后通常停止机械通气,建议间断膨肺。⑵微泵血管活性药物可暂停使用,但镇痛、镇静及肌肉松弛药物需维持。⑶体外循环常和全身低温配合使用。应根据手术难度,选择合适的低温水平。一般采用中低温28℃左右。⑷CPB期间建议监测rScO2:停循环后若患者单侧（左侧）rScO2明显降低,首先调整脑灌注流量、压力、氧气浓度,5min后脑氧仍不能改善者,迅速行左颈总动脉插管,采用单泵双管技术行双侧顺行脑灌注,灌注流量控制在10mL/(m2·min)（500mL/min左右）体外循环期间⑸完成近端主干吻合后,准备心脏复跳。心脏复跳前调整体位,配合充分排气。若心脏未自动复跳,心内除颤20J起。对于心肌肥厚难以复苏的情况,可静推艾司洛尔1～2mg/kg,无效时可重复给药。⑹开放主动脉后,充分吸痰膨肺后尽早恢复机械通气。心脏复跳后可依据心脏功能状况给予血管活性药。当心律恢复正常,心肌收缩有力时,适度地控制静脉引流,让心脏适当充盈,使动脉波形由平流灌注向搏动灌注的方向过度。⑺待呼吸、循环状态稳定,鼻咽温达37℃,直肠温度大于36℃、Hb100g/L时,考虑减流量停机体外循环后体外循环后BECDA保证组织器官灌注关注乳酸水平严格的保温措施，核心温度不低于36℃做好血液回收和回输鱼精蛋白中和肝素时,缓慢输注或泵注复查TEG，调整凝血功能。泵注鱼精蛋白钙剂甲强龙稳定循环鱼精蛋白反应低温（冰帽）低流量脑灌注头低位排气防止复温期间脑组织高热药物保护：甲强龙利多卡因血液保护重组Ⅶ因子激活物术中血液回输机抗纤溶药物局部止血药MODS的防治DIC的防治脏器功能的维护围术期的难题LOGO