霍乱

二号病防治一、霍乱的基本知识二OO四年十二月一日颁布的《中华人民共和国传染病防治法》规定的37种传染病中，霍乱属甲类，第二号传染病。霍乱是由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病，是发病急、传播快、波及范围广、危害严重的甲类传染病，也是当今三种国际检疫传染病中最严重的一种。临床特征为剧烈腹泻、呕吐、大量米泔样排泄物、水电解质紊乱和周围循环衰竭，严重休克可并发急性肾功能衰竭。根据霍乱弧菌菌体O抗原的不同，将霍乱弧菌分为若干O血清群，其中O1血清群和O139血清群能引发霍乱的流行。O1血清群又分为古典生物型和埃尔托生物型，二者均可细分为小川、稻叶、彦岛三种血清型。根据龙泉驿区霍乱预防控制预案要求：各级医疗卫生单位，每年4—5月份，要对医护人员进行预防、诊断和治疗技术培训，以提高诊断预防水平。5月2日至10月30日区级医疗单位开设肠道门诊，凡腹泻病人归口肠道诊断室治疗，开展霍乱快诊试纸条诊断技术，发现霍乱病人或疑似病人必须立即进行隔离治疗，并用最快方式向区疾控中心报告，其目的是“早发现”，尽力防止第二代、第三代病人发生和污染扩大。医院要成立二号病领导小组及二号病应急队。接到通知后20分钟内出发；肠道专诊室要做好病人的登记，对可疑病例采便作霍乱弧菌粪检，采便病例数应占腹泻病人数的10%以上，监测结果报区疾控中心。二号病防治工作要求做到思想、技术、人员、物质四到位。二、霍乱的流行病学（一）、流行概况1、全国99年大幅度上升，2000年有下降，主要流行省市20个：福建、四川、贵州、广东、浙江、广西、上海、江苏、河南、北京、江西、辽宁、天津、河北、安徽、重庆、山东、新疆。2、全省99年大幅度上升，确诊病人1419人、死亡占全国第一，以重型为主；2000年有下降趋势，确诊病人481人，死亡10例，以中轻型为主。主要流行区域：凉山、乐山、遂宁、成都、雅安。3、成都市2000年确诊6例；成华区3例、锦江区2例，为群宴传染，温江1例为散发（峨眉）、4例轻型、2例重型（菌群小川1b和b）。4、龙泉驿区2001年西河发生1例为散发（金堂）；2002年柏合发生流行，群宴传染（厨师）；2003年柏合再次发生流行，十陵、大面镇散发数例“二号病”，有“本土”化趋势；2004年龙泉驿区发生1例，为输入型（简阳）；2005年以后连续6年无病例报道。（二）流行环节1、传染源：霍乱是人类传染病，病人和带菌者是本病的传染源，病人的排泄物中含有大量病菌，极易污染周围环境，是重要的传染源。但轻型病人及带菌者由于及时就诊的少，易误诊和漏诊，这些病人可带菌自由活动，广为传播，其流行病学意义更大。2、传播途径：霍乱是经口感染的肠道传染病，常经水、食物、生活接触和苍蝇等而传播。三、病原学（一）、分类：霍乱弧菌根据菌体O抗原的不同，将霍乱弧菌分成若干“O”血清群，但国际检疫传染病以检出OI和O139群霍乱弧菌为霍乱的病原诊断，OI群霍乱弧菌包括古典生物型和埃尔托生物型（小川、稻叶、彦岛三种血清型）。近年流行多为O139群。（二）形态与染色：霍乱弧菌为革兰氏阴性短小稍弯曲的杆菌，长1.5-2.0微米，菌体单端有一根鞭毛，长可达菌体长度的4-5倍，运动活泼，在暗视野显微镜下观察，有如夜空中之流星。在硷性蛋白胨水中生长迅速。（三）致病性霍乱弧菌进入小肠后，靠活泼的鞭毛运动穿过肠粘膜面粘液层和粘附于肠上皮细胞刷状缘的微绒毛上，并且繁殖，在繁殖过程中分泌外毒素，外素素激活腺苷酸环化酶后促使环磷腺苷（CAMP）含量增高，CAMP在小肠上皮细胞内起水、电解质代谢调节作用，CAMP升高促使肠分泌功能增强，超过肠管再吸收功能，出现剧烈腹泻。（四）霍乱菌的抵抗力：霍乱菌对酸、强氧化剂、高温、含氯制剂和碘均敏感对低温和硷的耐受力较强，特别是埃尔托霍乱弧菌比古典型霍乱弧菌对外环境具有更强的抵抗力，所以难以控制。四、临床表现根据病情程度可分为轻、中、重三型，一般轻型多重型少轻型病例起病较缓，大多仅有轻度腹泻，大便形状为软便，稀便或黄水样便。（一）潜伏期：绝大多数为1-2日，可短至数小时或长达5-6天。（二）前驱期：大多数病例起病急，无明显前驱期，仅少数患者起病较缓，于发病前1-2日可有头昏、疲倦、腹胀、轻度腹泻等前驱症状。（三）泻吐期：多以剧烈腹泻开始，继以呕吐，多呈喷射状，少数先吐后泻；多无腹痛，亦无里急后重，少数有腹部隐痛或腹胀感，个别可有阵发性绞痛，每日大便自数次至十数次或更多，无法计数；排便后腹部有轻快感；大便性状初为稀便，以黄水样或清水样为多见，少数为米泔样或洗肉水样，大便镜检无脓细胞，一般不发热，少数可有低热。（三）泻吐期：多以剧烈腹泻开始，继以呕吐，多呈喷射状，少数先吐后泻；多无腹痛，亦无里急后重，少数有腹部隐痛或腹胀感，个别可有阵发性绞痛，每日大便自数次至十数次或更多，无法计数；排便后腹部有轻快感；大便性状初为稀便，以黄水样或清水样为多见，少数为米泔样或洗肉水样，大便镜检无脓细胞，一般不发热，少数可有低热。（四）脱水虚脱期由于严重泻吐可引起水及电解质丢失，出现水盐平衡失调，代谢性酸中毒，循环衰竭及肌肉痉挛，严重休克患者可并发急性肾功能衰竭。（五）罕见中毒型病例（干性霍乱）起病后迅速进入休克状态，无泻吐或泻吐较轻，脱水症状不明显，但有严重中毒和循环衰竭。（六）轻、中、重型病人的估计：根据病人精神状态、血压、脉搏、尿量变化等分轻、中、重型：轻型中型重型精神状态正常淡漠不安烦燥、昏迷皮肤正常或干干，乏弹性弹性全失收缩压正常70mmHg50mmHg脉搏正常细速微弱速，无脉尿量/日正常偏少400ml50ml肌痉挛无有严重脱水程度体重：儿童5%以下8-10%10%成人2-3%4-8%8%五、诊断及鉴别诊断（一）诊断标准：a、有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性者。b、霍乱流行期间的疫区内，有霍乱典型症状，迅速出现严重脱水，循环衰竭及腓肠机，腹直肠痉挛，但粪便培养阴性，又无其它原因可查者。c、在流行期间疫区内有腹泻症状作双份血清抗体效价测定，如血清凝集试验呈4倍以上，或杀弧菌抗体测定呈8倍以上增长时，可以诊断。d、在疫源检索中，首次粪便培养检出O1群或O139霍乱弧菌前后各5天内，有腹泻症状者。临床诊断：具备b。确诊病例：具备a或c或d（二）疑似诊断标准：1、凡有典型症状的首发病人，在病原学检查尚未肯定前，应作疑似病人处理。2、霍乱流行期间有明确接触史，并发生泻吐症状而无其它原因可查者。凡疑似病例应作疑似霍乱报告，隔离及消毒，大便培养每日1次，连查2次阴性，则可否定诊断并作修正报告（三）鉴别诊断霍乱需与急性胃肠炎、菌痢、大肠杆菌肠炎、鼠伤寒沙门菌感染鉴别。主要靠临床症状，粪便病原学检查，并结合流行病学综合分析，霍乱属于毒素介导性腹泻通过肠毒素介导引起肠液及电解质分泌增加，粪便中无炎症细胞。（四）诊断工作要点1、询问病史：主要包括下述内容（1）发病日期及时间；（2）泻吐先后次序、次数、泻吐物性状及估计量；（3）尿量多少；（4）口渴、腓肠肌痉挛、腹痛（部位及性质）、里急后重等症状的有无及其程度；（5）引起发病的可疑食物及食用时间、同食者有无同样发病；（6）个人生活习惯及卫生条件；（7）最近期间家庭中或邻近地区有无同样病人；（8）患病前曾否与霍乱患者接触，时间多长？何种方式？（9）最近曾否去过疫区？何时？何地？2、体格检查：主要检查内容（1）一般状态：如有无表情淡漠、烦燥、软、嗜睡；（2）脱水程度及循环衰竭：皮肤弹性、尿量、血压、脉搏等；3、实验室检查：按收治单位条件而定（1）快诊试纸条诊断；（2）粪便培养霍乱弧菌每日1次，于停用抗菌药物后连续2次阴性为止。（3）血、尿、粪常规；（4）尿比重及酮体；（5）心电图；（6）十二指肠引流、胆汁培养。六、治疗（一）按甲类传染病就地隔离治疗，危重病人应先在现场抢救，病情稳定后，在医护人员陪同下送往指定的隔离病房（确诊与疑似病例分开隔离）。（二）轻型病人，轻度脱水，以口服补液为主。（三）中、重型脱水病人，须立即进行输液抢救，快速及时补液，同时注意水盐平衡，重视补K＋，注意心衰发生。液体配制按5.4.1比例配：1000ml液中NaCL5gNaHCO34gKCL1g即：0.9%氯化钠注射液550ml1.4%碳酸氢钠注射液300ml10%氯化钾10ml10%葡萄糖注射液140ml第一个24小时液体量轻型3000—4000ml儿童120—150ml/kg中型4000—8000ml儿童150—200ml/kg重型8000—12000ml儿童200—250ml/kg具体运用应根据病情灵活掌握，量出为入，注意心、肺、蛑功能，输液原则先快后慢。中重型入院后1-2小时内输入2000—3000ml，血压不升加胶体液（低右、血浆），必要时用升压药多巴胺20mg，中毒性休克可用激素，氢化可的松200—300mg，地米20—40mg。（四）口服抗菌术霍乱弧菌两种生物型对某些广谱抗生素均敏感，如环丙沙星、丁胺卡那、氟哌酸，口服效果好。成都市建议预防用：氟哌酸胶囊，小儿15—20mg/kg分2次服用。成人0.4，tid。七、出院标准：1、患者入院后，大便细菌培养每日1次，停药后连续2次阴性时（如无粪便，可用拭子采便）可以出院。2、慢性带菌者，大便培养连续7天阴性，胆汁培养每周1次，连续两次阴性者可解除隔离，但尚需进行流行病学观察。八、疫情报告1、霍乱病例的疫情上报和核实确诊统一归口于区疾控中心，各医疗单位发现霍乱或疑似霍乱病人，带菌者一面进行处理，一面以最快方式向区疾控中心报告排查，城镇不得迟于2小时，农村不得迟于6小时。同时填写传染病卡，在“中国疾病预防控制信息系统”中网络直报，如诊断结论或病人发生变化要立即在直报系统中进行订正。不得隐瞒或谎报疫情，违者将追究法律责任。2、电话报告内容：发病人数、患者职业、病人现在何地、简介病史、病况、去病人住地路线、报告人现在何处等。3、报告程序：医疗单位向区疾控中心报告，由区疾控中心专业人员排查，对作出确诊或疑诊者，立即向当地卫生行政部门和市疾控中心报告。九、消毒方法（一）消毒原则：先通道后病家，先外后室内，先采样后消毒，先泻吐物后粪尿（二）消毒方法1、粪尿、呕吐物：（1）灭菌粉：1份灭菌粉消毒10份粪尿，搅匀加盖，作用2—4小时。（2）灭菌片：1斤粪尿加灭菌片33片（研成粉），搅匀加盖，作用2—4小时。2、便器、排泄物容器（1）灭菌片：1公斤水加灭菌片2片，浸泡2小时（2）灭菌粉：1公斤水加灭菌粉0.5g，浸泡2小时（3）手：碘伏原液擦抹。十、腹泻门诊规范要求1、应设诊疗室、观察室、药房以及专用厕所，指派专（兼）职医、护、检人员，配备专用医疗设备、抢救药品、消毒药械以及采集粪便标本的棉签和放置标本的硷性蛋白胨增菌液，制定严格的工作制度与隔离消毒制度。2、做好腹泻病人的就诊专册登记。3、对病人粪便进行细菌培养是发现霍乱病人的关键项目。对症状典型或流行病学指征明确的病人，应尽量做到逢泻必检，并严格执行操作规程，防止标本污染。4、每天做好腹泻病人统计，按规定每周一上午10时前向预保科报告腹泻人次，由预保科向区疾控中心报告疫情。5、对中、重型腹泻病人应在门诊就地积极治疗抢救或留床。如需转院，应有专车及医护人员陪送。6、对腹泻病门诊每月应进行自查1次，卫生行政领导部门每年应进行1—2次检查，协助解决实际问题。7、一般情况下，腹泻病人门诊在每年5—11月开设，重点疫情地区根据需要常年开设。十一、腹泻病人就诊程序一、实行首问负责制：凡是腹泻病人均应份诊、指导至腹泻专诊室就诊。二、凡腹泻病人的吐泻物均应盛装在未加消毒的专用盛器，再采样大便进行病原学检测。（禁在公共厕所解便）三、对疑是病人立即隔离在腹泻门诊观察室，大便采样后才能使用抗生素药物治疗，以免掩盖病情。四、报告程序：发现疑是病例，立即报告预保科或院感科（节假日报告院值班）——报告疾控中心。五、疫情值班人员立即下科进行初步流调，了解病人污染的区域范围，指导消毒员进行环境消毒。六、吐泻物的处理，应等待区疾控中心初步排查后，再放消毒液进行消毒处理，待采样阴性后才能倒掉。十二、肠道门诊紧急出诊应备药械以一个重度失水病人