外科围手术期补液与肠外营养 (新版)

外科围手术期补液及肠外营养支持治疗复旦大学附属肿瘤医院外科补液每日补液量=生理需要量+额外丧失量+已丧失量补液方案的制定每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。生理需要量生理需要量：对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2000－2500ml。人体每日正常基础生理需要量为：100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×以后每个10kg。（围术期液体治疗指南）生理需要量那么，对于一个70KG的病人来说，他的生理需要量就是：100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×（70-20)kg=2750ml注意：是在没有其他损耗的情况下。额外丢失量指特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）体温：大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5ml/kg·d。补液注意根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质根据病人的实际病情、对液体的需要等调整液量。如低血压，尿量少，等低容量的情况，适当增加补液。注意改善循环。补液的内容①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等③补热量常用l0％葡萄糖盐水；④碱性液体常用5％碳酸氢钠或112％乳酸钠，用以纠正酸中毒。具体补液方法①补液程序：先扩容，后调整电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴．相当于每小时250m1注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，抢救休克时速度应快．应用甘露醇脱水时速度要快等安全补液的监护指标①中心静脉压(CVP)：正常为5～l0cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加强补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并用强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全．应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250m1，若血压升高，CVP不变．为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全补液的监护②颈静脉充盈程度：平卧时静脉充盈不明显，表示血容量不足；充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多③脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常．表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全④尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当⑤其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量必要性：为什么需要应用全胃肠外营养？术后禁食机体代谢变化禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。禁食时机体代谢变化禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714～107lmmol(10～15g).禁食时机体代谢变化禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。禁食时机体代谢变化在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很有限，仅l570U(375kcal)，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症腹部手术热卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%每天总能量和氮需要量正常中度增加大量增加能量（kCal/kg）2530-3540？氮量（g/kg）0.150.2-0.30.4？术后脂肪代谢脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪手术应激神经内分泌系统功能受损儿茶酚胺、糖皮质激素、、生长激素、胰高血糖素、抗利尿激素糖利用率、糖耐量、糖异生胰岛素抵抗最终导致高血糖所以，在胃肠功能未恢复的情况下，积极的肠外营养支持有利于术后恢复。肠外营养疗效显著的强适应证1．胃肠道梗阻。2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除70％~80％。②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。③放射性肠炎。④严重腹泻、顽固性呕吐7天。肠外营养疗效显著的强适应证3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。应用TPN对治疗有益①大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。②中等度应激：7~10天内不能进食。③肠外瘘。④肠道炎性疾病。⑤妊娠剧吐，超过5~7天。应用TPN对治疗有益⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。⑨大剂量化疗病人。TPN禁忌证（不宜应用）①胃肠功能正常②估计TPN少于5天。③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。营养物质的代谢葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kgmin。超过此剂量的过高浓度的糖容易造成肝肾功能损害。营养物质的代谢脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。营养状态的评估脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。总热量在气温18至25摄氏度时成年男子的基础需要量为1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr妇女比男子低2%~12%，能量供应理论上应包括基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用三方面的总和；中等手术或创伤后代谢可增高10%；总热量体温升高1摄氏度时能量需求约增加13%一般原则至少供应30kcal/kg/24hr，变动范围可为30--40kcal/kg/24hr；营养不良时则应达45kcal/kg/24hr，以达到较好的正氮平衡；高分解代谢时则应达50~60kcal/kg/24hr。总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症能量来源---双能源系统在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡(NPC)，即糖和脂肪所提供的能量.虽然１g蛋白质产热4kcal，但氨基酸是不计算在总热量内的。因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量糖作为单一能量系统的缺点•必需脂肪酸的缺乏:皮炎、伤口愈合延迟和发育不良•高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损•二氧化碳产生过多：呼吸应激反应•渗透压过高：多尿、高渗性昏迷糖作为单一能量系统的缺点•低磷血症：降低组织氧和作用•碳水化合物氧化途径饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍•血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉双能源系统的优点（一）•能满足所有病人对能量的需求•比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求•减少高糖血症•防止多尿双能源系统的优点（二）•加强机体代谢效能，减少水负荷•减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功•防止和治疗必需脂肪酸的缺乏•减轻呼吸应激反应•在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用肠外营养包含要素：葡萄糖脂肪乳氨基酸电解质维生素微量元素等等、、、、、葡萄糖葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质大脑每日需120—140g葡萄糖作为能量来源，如不能从外源获得，则体内糖原（葡萄糖的储存形式）很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率下降，加重了机体的负担葡萄糖1g糖产生4Kcal热量每天需要量为4~5g/kg体重，每天葡萄糖的供给量不宜超过300g~400g，约占总能量的50%~60%。经周围静脉输入时，浓度不宜超过20%胰岛素不足时需补充胰岛素脂肪乳：脂肪乳剂的pH为8左右。脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50%。1g脂肪产生9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。注：除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。氨基酸1、需要量0.8-1.2g/kg.d2、单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，因为外源性氮被作为能量消耗了。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用3、机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成1.加重中枢神经系统、2.肾脏代谢负担，可能造成并发症热氮比热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1。6.25g蛋白质（或氨基酸）含有１g氮质例如总热量1500kcal，那么需要补充的含氮量1500/150=10则需静点氨基酸量是10*6.25=62.5g总结：PN中的热量分配非蛋白热卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占NPC30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）热氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：3→5：5电解质10%NaCl：50-90ml/d(5-9支)高血压病人减量；K：应见尿补钾，10%KCl30ml（三支）/d；Mg：25%MgSO410ml/d；Ca：10%糖钙10ml/d；P：格列福斯10ml。维生素水溶性维生素：水乐维他脂溶性维生素：维他利匹特每天一支即能满足生理需要量理论上，短期禁食者可不补充脂溶性维生素，且其在体内有贮蓄，用量不宜过大微量元素生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种（一说有14种）。接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充。安达美：10ml（1安瓿）安达美注射液中，含电解质和微量元素为：钙5mmol，铁50μmol，锰40μmol，镁1.5mmol，锌20μmol，铜5μmol，氟50μmol，碘1μmol，氯13.3mmol。单一氨基酸制剂---谷氨酰胺（GLN）是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶…）合成的前体。帮助肝脏及肾脏清除体内废物，促进氮平衡，防止细