妊娠糖尿病的胰岛素治疗

妊娠糖尿病的胰岛素治疗PP-HM-CN-0045目录•妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学•妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响•妊娠糖尿病的胰岛素治疗•病例分析•妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据目录•妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学•妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响•妊娠糖尿病的胰岛素治疗•病例分析•妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据近期研究显示脂肪因子和炎症介质对妊娠糖尿病患者的糖耐受和胰岛素敏感性失调扮有重要的角色1.VrachnisNetal.IntJEndocrinol2012;2012:549748.2.FasshauerM,BluherM,StumvollM.LancetDiabetesEndocrinol2014;2(6):488-499.妊娠胰岛素抵抗，β细胞功能障碍或两者糖尿病非胎盘(脂肪细胞，免疫细胞，肝细胞)瘦素脂联素TNFαAFABP炎症应激反应不足糖脂毒性胎盘瘦素脂联素TNFαAFABP↑↓↑↑↑↓↑↑炎症因子CRPIL-6PAI-1AFABP:脂肪细胞脂肪酸结合蛋白TNF:肿瘤坏死因子CRP:C反应蛋白IL-6:白细胞介素6PAI-1:纤溶酶原激活物抑制剂1妊娠糖尿病可能的遗传易感性与正常妊娠妇女比较，显示以下的基因表达在糖尿病妊娠妇女上有所改变1,2,3•CDKAL1(rs7754580)•CDKN2A/2B(rs7020996)•TCF7L2(rs7903146)•MTNR1B(rs10830963)•IGF2BP2(rs4402960)•KCNJ11(rs5219)•KCNQ1(rs2237892,rs2237895)•GCK(rs4607517)1.MeiJetal.JDiabetesInvest2015;6(3):295-301.2.MaoH,LiQ,GaoS.PLoSOne2012;7(9):e45882.3.ZhaoYHetal.DiabetMed2011;28(2):237-246.•TNF•IL1B•LEP•IFNG•HLA-G•VAV3•PTPN6•CD48•IL15妊娠糖尿病的诊断标准(世界卫生组织)•在妊娠24-28周时，禁食一夜之后做口服葡萄糖耐量试验（空腹血糖以及喝75g葡萄糖之后2小时的血糖）。•2个小时浓度=7.8mmol/L（或者140mg/dl）就可诊断为妊娠期糖尿病。•如果在妊娠头三个月出现空腹血糖和餐后血糖上升情况，这可能表明既往患有糖尿病（这被视为不同的疾患，其后果也不同）。世界卫生组织妊娠糖尿病的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准(中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组）•妊娠24-28周以及28周后首次就诊时行OGTT。•75gOGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。•产妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.2015年美国临床化学协会年会一项研究显示1,5-AG可能作为快速检测妊娠糖尿病的蛋白标志物2015AACCabstractsA-026.纳入124例妊娠妇女对照组正常筛查结果正常OGTTn=34IGT组异常筛查结果正常OGTTn=50妊娠糖尿病组异常筛查结果异常OGTTn=40结果•FRA：3组无显著差异•GA：1,2组对比有显著差异1,3组对比无显著差异•1,5-AG：3组皆显著差异对照：1.47U/L(1.21,2.01)IGT：1.01U/L(0.88,1.15)妊娠糖尿病：1.16U/L(1.02,1.26)(p0.05)以1.27U/L作为切点,1,5-AG诊断妊娠糖尿病的敏感性为75%特异性为65%以ELISA检测FRAGA1,5-AG1,5-AG：1,5-脱水山梨醇ELISA：酶联免疫吸附试验IGT：糖耐量受损FRA：果糖胺GA：糖化白蛋白全球妊娠糖尿病的现状IDFDiabetesAtlas6thEditionUpdate,InternationalDiabetesFederation2014.•全球共1.271亿例活产新生儿，其中2140万（16.8%）例产妇出现高血糖现象•而在这些案例当中342万（16%）例是妊娠糖尿病，需要严密监测和随访。中国妊娠糖尿病的现状*LengJetal.PloSOne2015;10(3):e0121029.•1999至2012年，妊娠糖尿病患病率增加3.5倍，从2.4%上升至8.1%**•在2012年，大部分妊娠糖尿患者年龄＜30岁（65.2%）*资料源至于天津一项大规模前瞻性研究调查**若根据IADPSG标准，妊娠糖尿病患病率可增至9.3%目录•妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学•妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响•妊娠糖尿病的胰岛素治疗•病例分析•妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据妊娠糖尿病的高危人群糖尿病家族史怀孕期体重增加过多怀孕期惯性吸烟者高龄怀孕前高BMI值汉族高收缩压LengJetal.PloSOne2015;10(3):e0121029.2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.GDM史PCOS妊娠糖尿病的并发症产妇胎儿妊娠糖尿病的并发症产妇产前期•子痫前期/妊娠高血压•早产•流产•羊水过多•感染•酮症酸中毒•微血管病变•大血管病变围产期•剖宫产•产道损伤产后期•产后出血•糖尿病WangZetal.IntJGynaecolObstet2013;121(1):14-19.2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠糖尿病的并发症子痫前期早产流产羊水过多感染视网膜病变剖宫产妊娠糖尿病的并发症胎儿产前期•巨大儿•死产•先天性畸形•宫内生长受限围产期•肩难产•围产期窒息•臂丛神经损伤产后期•低血糖•黄疸•红细胞增多症•高胆红素血症•呼吸窘迫综合征•哺乳吸吮能力差WangZetal.IntJGynaecolObstet2013;121(1):14-19.MitanchezD,YsydorczykC,SimeoniU.WorldJDiabetes2015;6(5):734-743.妊娠糖尿病的并发症巨大儿死产宫内生长受限肩难产黄疸呼吸窘迫综合征高血糖与不良妊娠结果研究（TheHyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomeStudy，HAPO）•研究目的旨在探讨产妇不同血糖水平对妊娠预后。•研究方法为期7年的流行病学调查，总计9个国家，15个中心的25,505名产妇在妊娠24~32周进行75g口服葡萄糖耐量试验（75gOGTT）。如果空腹血浆葡萄糖水平（fastingplasmaglucose，FPG）105mg/dl，且服葡萄糖后2小时血糖值200mg/dl，则不告知产妇其血糖结果，最终23,316名产妇入组双盲试验。研究中将产妇按照血糖水平分为7组。•研究结果即使在血糖正常的范围内，随着血糖水平的增加，大于胎龄儿、剖宫产率、新生儿低血糖、高胰岛素血症等的风险均增加。BoydE.Metzger(HAPO主要研究者)随着母亲孕期血糖水平的升高，其分娩巨大儿、首次剖宫产分娩、新生儿需要治疗的低血糖、婴儿高胰岛素水平的风险也随之升高TheHAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed2008;358:1991-2002.胎儿接触母体妊娠糖尿病可能增加得自闭症风险XiangAHetal.JAMA2015;313(14):1425-1434.在这个大型、多民族28-44孕周时出生的临床单胎孩子群组中，26孕周时被诊断在宫内接触了妊娠糖尿病的儿童与其出现自闭症谱系障碍的风险有关妊娠糖尿病对产妇保健服务是一个重大的经济负担66.318.260.813.2020406080100正常辅助7.87.712.413.605101520择期急诊非妊娠糖尿病妊娠糖尿病10.128.70102030新生儿监护室住院率29384422010002000300040005000平均花费（孕妇护理）阴道分娩（%）剖宫产（%）欧元（€）（%）GillespiePetal.DiabetesCare2013;36(5):1111-1116.P=0.067P=0.008P=0.043P0.0001P=0.001P0.0001妊娠糖尿病患者的预后7.76倍较正常对照，单纯饮食治疗的妊娠糖尿病患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险14倍较正常对照，单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险22倍较正常对照，妊娠糖尿病患者后代超重的风险350%妊娠糖尿病患者在产后20-30年后可患2型糖尿病的比率434%爱尔兰一项研究显示妊娠糖尿病所增加的生育费用51.ClausenTDetal.DiabetesCare2008;31(2):340-346.2.ClausenTDetal.JClinEndocrinolMetab2009;94(7):2464-2470.3.DabeleaDetal.DiabetesCare2007;30Suppl2:S169-S174.4.CaoXPetal.DiabetesTechnolTher2012;14(11):1002-1007.5.DanylivAetal.DiabetMed2015;32(4):467-476.目录•妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学•妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响•妊娠糖尿病的胰岛素治疗•病例分析•妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据妊娠糖尿病的胰岛素治疗产前围手术期产后妊娠糖尿病的胰岛素治疗产前围手术期产后胰岛素的应用时机•糖尿病产妇经饮食治疗3~5d后，测定24h的末梢血糖(血糖轮廓试验)，包括夜间血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮体。•空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L(95mg/dl)•餐后2h血糖≥6.7mmol/L(120mg/dl)•调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄人后血糖又超过妊娠期标准者2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠糖尿病的血糖目标•应控制在餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3、6.7mmol/L(95、120mg/dL)•特殊情况下可测餐后1h血糖≤7.8mmol/L(140mg/dL)•夜间血糖3.3mmol/L(60mg/dL)•妊娠期HbA1c宜5.5％2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.胰岛素治疗方案基础胰岛素治疗餐前短效胰岛素治疗胰岛素联合治疗基础胰岛素治疗•选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的产妇；•睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射长效胰岛素。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间中效胰岛素(优泌林N)中效胰岛素(优泌林N)妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.胰岛素治疗方案基础胰岛素治疗餐前短效胰岛素治疗胰岛素联合治疗餐前超短效或短效胰岛素治疗•餐后血糖升高的产妇，进餐时或餐前30min注射短效人胰岛素。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间短效胰岛素(优泌林R)妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.胰岛素治疗方案基础胰岛素治疗餐前短效胰岛素治疗胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗•中效胰岛素和短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间中效胰岛素(优泌林N)短效胰岛素(优泌林R)拒绝四针或胰岛素泵的妊娠糖尿病患者可使用预混胰岛素方案•不能或不愿意采