妊娠血液高凝状态与解读

妊娠血液高凝状态与产科并发症中南大学湘雅二医院妇产科朱付凡妊娠血液高凝状态是一常见现象，引起妊娠血液高凝状态的原因有先天遗传性血栓形成倾向、后天获得性的危险因子、免疫失调和多种缺陷的共同参与。【妊娠期血液高凝状态的原因】1.促凝因子水平↑2.自然产生的抗凝物水平↓3.纤维蛋白溶解↓【妊娠生理性血液高凝状态】1.促凝因子水平的增高——凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ↑凝血因子Ⅺ、ⅩⅢ↓→→凝血酶原时间、凝血活酶时间↓。2.抗凝物水平降低——抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S和其他抗凝物因子的改变是不平衡的。PS↓40-50%，AT-Ⅲ和PC仍保持稳定。【妊娠生理性血液高凝状态】3.纤维蛋白溶解减少——血浆纤维蛋白原↑50％（4－5g/L）纤维蛋白溶酶原↑优球蛋白溶解时间↑→→→纤溶活性↓【妊娠生理性血液高凝状态】■先天性抗凝物缺乏■基因突变引起高凝状态■获得性血栓形成倾向病理性的血栓形成倾向的危险因素■抗凝血酶III缺陷■蛋白C缺陷■蛋白S缺陷1.先天性抗凝物缺陷■凝血因子Leiden基因突变（FVLeiden）■凝血酶原基因突变(PT-G20210A)■纯合子I-型纤溶酶原激活剂抑制因子（PAI-1）的4G/4G突变■亚甲基四氢叶酸还原酶基因热不稳定变体MTHFR(C677T)2.基因突变引起血液高凝状态■抗磷脂综合征（APS）——是一种自身免疫性疾病,由抗磷脂抗体（aPLa）引起的一组临床征象的总称，表现为动静脉血栓形成、胎儿丢失、血小板减少等。3.获得性血栓形成倾向抗磷脂抗体（aPLs）包括■抗心磷脂抗体（aCL）■抗磷脂酰丝氨酸抗体（aPS）■抗磷脂酰乙醇胺抗体（aPE）■抗磷脂酸抗体（APA）■狼疮抗凝固因子（LA）——是一组异源性的自身抗体抗磷脂抗体作用方式aPLs可直接与以下物质发生反应磷脂、磷脂蛋白复合物、核酸、粘多糖，抗磷脂抗体作用方式aPLs也可间接通过以下抗原影响凝血机制:β2-醣蛋白I蛋白复合物激肽释放酶原凝血酶原（PT）高分子量激肽原（HK）低分子量激肽原（LK）蛋白C（PT）蛋白S胎盘抗凝蛋白－I（钙结合蛋白V:annexinV）XI因子血小板、内皮细胞、抗凝机制、纤溶途径，以及局部影响到滋养层和绒毛细胞，减少annexinV的产生并抑制它的抗凝功能。抗磷脂抗体作用环节抗磷脂综合征中有3/4有遗传性凝血调节蛋白缺陷，特别是PC、PS、PAI-1、Lp(a)、FV-Leiden、PT-G20210A和高半胱氨酸（Hhcy）。aPL患者没有凝血调节缺陷,很少有症状和完全无症状，因而，检测遗传性血栓形成倾向，对于区分有抗磷脂抗体患者是否具有发展为APS的危险性非常重要。先天性和获得性因素的协同作用获得性+遗传性因素→→血液动力学改变→→血流阻力↑血液粘稠度↑→→内皮细胞表面形成纤维蛋白沉淀物→→子宫螺旋动脉血栓，胎盘血栓、梗死形成，产生区域性缺血→→阻碍毛细血管床的氧气和营养运输，影响胎儿的生长发育。妊娠血液高凝状态的病理生理机制母体表现——心、肝、肾、脑等重要脏器的功能障碍胎盘表现——胎盘钙化、血栓形成、胎盘功能低下、羊水代谢障碍胎儿表现——胚胎停止发育、死胎、死产、IUGR、早产、胎儿宫内窘迫、末端肢体畸形新生儿表现——新生儿颅内出血、新生儿缺血缺氧性脑病对机体的影响妊娠高血压综合征（PIH）妊娠肝内胆汁淤积综合症（ICP)弥漫性血管内凝血（DIC）胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR）胎盘早剥、胎盘梗死、羊水过少反复流产、死胎、死产新生儿颅内出血、甚至末端肢体畸形血液高凝状态引起产科并发症因而有上述妊娠并发症，即使无血栓史，或孕期高血压，也应该建议进行代谢、凝血异常的检测，对其血栓形成倾向及其影响进行评估。血常规——红细胞压积、血小板凝血机制检测——PT、APTT、TT、Fib妊高征预测监测仪——血流阻力、血液粘稠度、波形系数B超——羊水、胎儿发育、子宫动脉血流、脐动脉血流、阻力指数常用的检测和评估方法常用的检测和评估方法凝血、纤溶、抗凝途径各成分活性的检测——AT-III、PC、PS、APC-R、PAI-1等免疫检测——aCL、aPS、β2-GP1、LA、其他抗体NST——宫内缺氧治疗原则1.血栓形成的二级预防2.抑制免疫反应，降低抗体活性及滴度3.以血栓形成为病理基础的疾病的治疗4.基础疾病的治疗具体用药1.扩容降低血液粘稠度——低分子右旋糖苷、丹参、硫酸镁2.抗凝疏通微循环——阿斯匹林、肝素、潘生丁3.控制免疫反应——糖皮质激素、静脉滴注免疫球蛋白（IVIG）4.溶栓治疗——尿激酶、链激酶患者1住院号：472777。女，35岁，因停经5月，咳嗽伴午后低热7天，于2003年2月12日9am步行入院。既往月经规则，LMP：2002.9.1，EDC：2003.6.8.患者停经40天出现早孕反应轻，2个月自行缓解，02.10.15.产前检查发现UU-Ab-IgG阳性，经应用罗红霉素治疗转阴，余无特殊，1周前因受凉出现咽痛、咳嗽、午后体温达37.8C,以“宫内妊娠23＋周、活胎、上感”收入院。病例摘要病例摘要既往孕5引4产0，其中第一胎为无指标引产，其它3胎分别为4、5、6月死胎引产，2001年初死胎引产后，胎盘病检：胎盘血栓形成，梗塞，发现ACA阳性，经应用阿司匹林、强的松治疗转阴。此次妊娠ACA一直为阴性。父亲有糖尿病、高血压，母亲有冠心病，外婆有脑梗塞病史。体查：一般情况可，四测正常，咽无充血，心肺正常，肝脾肋下未触及，宫底平脐，胎心音：146/分,无宫缩。病例摘要1.血常规:Hb111g/L,RBC4.3×1012/L,WBC7×109/L,N7％,L18.6％,HCT34％,PLT327×109/L；2.凝血全套：PT11.1s,APTT38.8s,Fib2.46g/L,TT14.8s；3.糖耐量实验(OGTT):正常；4.肝肾功能：ALT162,AST139.4,ALT/AST0.86,TP64.2,PAB186.1,ALB36.1,GLO28.1,A/G1.28,TBIL5.7,DBIL1.8,TBA4.5,5’-NT11.4,BUN2.83,Cr58.1,UA181.3；6.ESR:47mm；5.甲、乙、丙肝均阴性实验室检查：病例摘要7.结明试验：阴性；PPD-IgG:阴性8.MP：SBP:100,DBP:60,MBP:77,HR:92,HI:2.35,血流阻力1.29，波形系数0.434,血液粘稠度4.96,平均滞留时间33.89.B超：BPD:62,HL:45mm,FL:43mm,AF:17mm,大脑中动脉血流:Max:44mm/s,Min:9mm/s,S/D:4.81,RI:0.79;脐动脉血流:Max:27mm/s,Min:6mm/s,S/D:4.22,RI:0.77;注：患者入院前15天的AF:51mm.实验室检查：患者入院后给予上述综合治疗，血液阻力和粘稠度有所改善，但胎动逐渐减少，羊水呈进行性减少，经羊膜腔内输入羊水，胎儿状况无明显改善，最后胎死宫内，引产。住院经过1.该病例的特点2.可能的诊断3.治疗的方案4.治疗失败的原因5.应吸取的教训问题1.既往有多次死胎史，病检有胎盘血栓形成2.有脑栓塞、冠心病家族史3.有ACA阳性史，虽然此次妊娠ACA阴性，由于检测的抗体有限，不能排除其他抗体的阳性。4.有支原体感染史5.胎盘功能低下，胎儿生长缓慢，羊水代谢障碍，羊水呈进行性减少——提示胎盘有血栓形成可能→死胎6.重要脏器功能障碍——肝功能损害7.血液阻力、粘稠度↑病例的特点1.该病例的特点2.可能的诊断3.治疗的方案4.治疗失败的原因5.应吸取的教训问题谢谢大家!谢谢大家!谢谢大家!