精神活性物质所致精神障碍(张瑞岭+2011年+3学时+临床心理专业)

精神活性物质所致精神障碍MentalDisordersduetoPsychoactiveSubstances张瑞岭河南省精神病医院新乡医学院第二附属医院讲者简介精神病与精神卫生学博士主任医师、教授、硕导、副院长河南省药理学会精神药理专业委员会主任委员河南省精神病学专业委员会副主任委员河南省心理卫生协会副理事长兼秘书长卫生部规划教材《临床药物治疗学》编委教育部规划教材《行为医学》编委美国BaylorCollegeofMedicine交流访问学者[e-mail]主要内容概述–精神活性物质？哪些精神障碍？–病因学理论？–诊断和治疗原则？酒精所致精神障碍阿片类物质所致精神障碍兴奋剂所致精神障碍（苯丙胺类、可卡因）大麻、镇静催眠药、烟草等联合国2002年相关资料全球非法物质使用者大约2亿–1.63亿使用大麻–0.34亿使用苯丙胺类物质–0.14亿使用可卡因–0.15亿使用阿片类合法物质如烟草、酒精、镇静催眠和抗焦虑药物的使用人群基数更大危害个体身心健康、家庭幸福和社会安全精神活性物质精神活性物质–指来自体外，可影响精神活动（认知、情感、行为和意识状态），并可导致成瘾的物质毒品–是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质–我国的毒品主要指阿片类、可卡因类、大麻类、兴奋剂等药理特性分类中枢神经系统抑制剂(depressants)–抑制CNS–酒类–阿片类–巴比妥和苯二氮卓类等中枢神经系统兴奋剂(stimulants)–兴奋CNS–苯丙胺类、可卡因、咖啡因等–烟草药理特性分类致幻剂(hallucinogen)–能改变意识状态或感知觉–大麻(cannabis)–麦角二乙胺、仙人掌毒素、苯环已哌啶挥发性溶剂(solvents)–中枢作用类似于中枢抑制剂–苯类、汽油、亚硝酸类、丙酮等临床诊断类别（CCMD-3）酒精所致精神障碍（10.1）阿片类物质所致精神障碍（10.2）大麻类物质所致精神障碍（10.3）镇静催眠药或抗焦虑药所致精神障碍（10.4）兴奋剂所致精神障碍（10.5）致幻剂所致精神障碍（10.6）烟草所致精神障碍（10.7）挥发性溶剂所致精神障碍（10.8）其他或待分类的精神活性物质所致精神障碍（10.9）精神障碍临床类型急性中毒（10.X1）耐受性增加有害使用（10.X2）依赖综合征（10.X3）戒断综合征（10.X4）精神病性障碍（10.X5）遗忘综合征（10.X6）智能损害（10.X7）残留性或迟发性精神障碍（10.X8）精神障碍的临床表现具体临床表现依使用的精神活性物质而定，可据此进一步划分并确定第五位编码–意识障碍（10.XX1）–幻觉症（10.XX2）–妄想症（10.XX3）–抑郁综合征（10.XX4）–躁狂综合征（10.XX5）–病理性中毒（10.XX6）–病理性重现（10.XX7）急性中毒（acuteintoxication）使用精神活性物质后急起心理或生理功能紊乱，如意识、认知、情感、行为障碍或生命体征不稳中毒效应一般是中毒物质原有药理效应的延续往往与剂量密切相关，存在量-效反应曲线持续时间较短，中毒效应随该物质消除而消失，只要不出现组织损害或其他并发症，可完成恢复只有在不存在其他持久的药物相关问题时才诊断耐受性(tolerance)耐受性–在重复使用某种药物后临床效应逐渐减低–欲得到与用药初期相同的效应，必须加大剂量–是机体对药物的适应性生理反应交叉耐受性–对某种药物产生了耐受性，往往对同类药理作用的药物也产生耐受性，出现敏感性降低滥用（abuse）有害使用(harmfuluse),指反复使用药物，偏离了社会常模与医疗允许，导致明显不良后果（社会功能、心身健康等）滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖综合征依赖综合征(dependentsyndrome)对某种精神活性物质有强烈渴求，并不间断地使用，以取得快感或避免停药后产生痛苦为特点的一种精神和躯体病理状态，也称成瘾(addiction)–精神依赖(psychologicaldependence)–躯体依赖(physicaldependence)精神依赖和躯体依赖精神依赖–心理依赖，是指患者对药物的渴求，以期获得用药后的特殊快感，呈现强制性觅药行为–精神依赖是依赖综合征的基本特征躯体依赖–反复用药所造成的适应状态，以致需要药物持续存在于体内，若中断就会产生戒断综合征–躯体依赖常随耐受的形成而产生依赖综合征诊断标准反复使用某种精神活性物质，并至少有下列2项–有使用该物质的强烈欲望–对该物质使用的开始、结束，或剂量的自控能力下降–明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败–对该物质的耐受性增高–使用时体验到快感或必须用同一物质消除戒断反应–减少或停用后出现戒断症状–使用该物质导致放弃其他活动或爱好戒断综合征(withdrawalsyndrome)停止使用药物或减少使用剂量或使用受体拮抗剂后所出现的、令人痛苦的、特殊心理生理症状群不同药物的戒断综合征不同，一般表现为与所使用药物药理作用相反的症状和体征强度与品种\剂量\使用时间\途径\停药速度等有关机理是由于长期用药后,突然停药引起的适应性的反跳（rebound）药物类型不同、其精神、躯体依赖性和耐受性不同药物类型精神依赖躯体依赖耐受性种类吗啡型强强强阿片、吗啡、海洛因、度冷丁、可待因、美沙酮、镇痛新酒和巴比妥型较强强较强酒类、巴比妥、BZD可卡因型强不明显不明显COCA叶、可卡因大麻型较强不明显不明显北美印度大麻、四氢大麻酚苯丙胺型（ATS）强次强较强麻黄素、（甲基）苯丙胺、MDMA、芬氟拉明、利他林致幻剂型有不明显较强LSD、仙人掌毒碱Khat型有不明显不明显卡塔叶及其制剂精神病性障碍（psychoticdisorder）使用精神活性物质期间或之后,立即出现的以精神病性症状为主的精神障碍如幻觉、妄想、情感障碍、精神运动性障碍无明显意识障碍精神症状与药物种类有关若不持续使用，精神病性障碍持续时间较短典型病例1月内至少部分缓解，6月内痊愈遗忘综合征（amnesicsyndrome）以近记忆障碍为主可有远记忆障碍无即刻回忆障碍无意识障碍无明显智能障碍智能损害(intellectualdeficiency)慢性、进行性、全面认知功能障碍–记忆减退(学习新事物的能力受损)–抽象思维能力减退–概括能力减退–判断力减退–理解、计算、语言能力等减退无意识障碍药物依赖的病因学理论符合生物-心理-社会医学模式，是三者共同作用的结果–社会学因素–心理学因素–生物学因素社会因素药物的可获得性不良的家庭因素同伴影响或压力文化背景、职业等因素心理因素个性研究–反社会性–情绪控制较差，易冲动–缺乏有效的防御机制–追求即刻满足等心理始动原因–好奇、追求刺激、侥幸、解脱、逆反等心理行为学理论–正性强化和负性强化生物学因素药物的强化作用（正性和负性强化）脑内存在“犒赏系统–腹侧被盖区(VTA)至伏隔核(NAs)的多巴胺通路代谢速度遗传学因素自身给药实验（SA）大鼠为获得药物而压杆地点偏爱实验（CPP）诊断素材问诊诊断：详细询问病史–药物使用史（种类、剂量、途径、开始使用年龄、使用时间等）–治疗史等体检诊断：全面的体格检查实验诊断:血\尿毒品检验\传染病检查器械诊断诊断原则有精神活性物质进入体内的证据出现急性中毒、依赖、戒断、精神病性症状、遗忘、智能损害等精神障碍并有理由推断精神障碍系该物质所致治疗原则急性中毒–支持和特殊治疗:酒和阿片-纳洛酮、BDZ-氟马西尼依赖综合征–脱瘾治疗（戒断综合征治疗）:替代或非替代治疗–康复治疗药物康复治疗、心理康复、社会康复–回归社会精神病性障碍–合理地使用抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂遗忘综合征和智能障碍BaylorCollegeofMedicine国内外现状比较急性脱毒治疗与国外没有差距康复期药物维持治疗不足心理社会康复项目不足心理社会康复队伍建设政府支持力度低社区治疗及防治体系尚未建立疗效评价体系应由单维向多维体系转变疗效评价的多维度成瘾药物使用戒断减少使用量减少过量次数合法药物替代非法药物医疗与躯体健康改善总体健康水平减少医疗问题减少看病次数减少高危性行为社会心理功能改善人际关系改善家庭关系促进心理功能治疗情绪问题改善照顾子女能力工作增加获得新工作的可能性增加工作时间改善作业能力减少意外事故犯罪活动减少违法犯罪行为减少暴力行为预防复发减少再次使用成瘾药物延缓复发时间减少由于复发所引起的各种问题酒精所致精神障碍Mentaldisordersduetouseofalcohol饮酒导致的危害饮酒形成了博大精深的酒文化长期大量饮酒可造成–躯体损害–精神损害–社会损害酒依赖及其相关问题是仅次于心血管病、肿瘤而位居第三的全球性公共卫生问题酒代谢酶活性与饮酒乙醇的代谢乙醇乙醛乙酸↑↑ADH（乙醇脱氢酶）ALDH（乙醛脱氢酶）“脸红反应”与血液和组织中乙醛的蓄积有关低ALDH活性者不易形成酒依赖当血液酒精浓度超过0.4%，可出现昏迷或死亡酒精的药理作用CNS抑制作用–皮层抑制导致的皮层下释放–皮层下释放到中枢抑制–中枢抑制致成瘾作用神经毒性作用酒精所致精神障碍急性酒中毒(acutealcoholintoxication)–普通醉酒对酒的正常反应，具有量-效曲线–病理性醉酒个体特异性体质引起的酒过敏反应–复杂性醉酒有脑器质性疾病或躯体疾病，对酒耐受性降低酒精所致精神障碍慢性酒中毒(chronicalcoholintoxication)–酒依赖综合征–酒戒断综合征–酒中毒性幻觉症(alcoholhallucinosis)–酒中毒性妄想症(alcoholdelusionaldisorder)–酒中毒性遗忘综合征(Korsakoffsyndrome)–酒中毒性痴呆(alcoholdementia)–Wernick脑病(B1缺乏)酒依赖综合征强制性饮酒，难以控制的饮酒渴望刻板的饮酒模式，定时饮酒饮酒成为一切活动的中心耐受量增加戒断综合征出现（震颤）以饮酒解除戒断综合征（晨饮）戒断后重饮酒戒断综合征单纯性戒断反应（uncomplicated-）–停止饮酒或减少饮酒量后数小时出现–手、舌或眼睑震颤–负性情绪体验–自主神经功能亢进震颤谵妄（alcoholwithdrawaldelirium）–谵妄状态：伴有生动幻觉或错觉–全身肌肉粗大震颤戒断性癫痫（epilepticattack）戒酒治疗戒酒治疗–重者应住院戒酒–充分使用苯二氮卓类药物来控制戒断综合征常选用长效的：地西泮首次足量2~3日后逐渐减量，不超过2周，以免BDZ类依赖也可使用其他种类的BDZ类药物–预防震颤谵妄、戒断性癫痫的发生康复治疗药物康复治疗–酒精致敏剂：戒酒硫0.25-0.5克/天–鸦片类拮抗剂--纳曲酮（50mg/日）–GABA受体激动剂--高牛黄酸钙（1.3g/日）–SSRI--可降低总饮酒量的15%-20%心理康复社会康复阿片类物质所致精神障碍Mentaldisordersduetouseofopioids罂粟花，生长在人类白骨上的美女阿片类药物及其药理作用镇痛镇静抑制呼吸抑制咳嗽中枢抑制胃肠蠕动兴奋呕吐中枢缩瞳致快感作用阿片(罂粟果中提取的粗制脂状渗出物)吗啡\可待因(粗制阿片中的主要生物碱)海洛因(吗啡的被乙酰化产物),度冷丁,美沙酮等20余种海洛因史话1806年法国化学家F·泽尔蒂纳从鸦片中分离出吗啡1897年8月21日由德国拜耳制药公司专家菲历克斯·霍夫曼首次合成用来镇痛和解除吗啡瘾癖1898年初匆忙推向了市场成瘾强度高于吗啡三倍1931年停止海洛因的生产使用方式及体验滥用方式：吸烟式、烫吸（追龙）、注射初用者并无快感，恶心、呕吐为常见首次获得快感而使用的次数因人而异屡用者的快感体验可分为三个时期–强烈快感期（1分钟）–松弛状态期（0.5-2小时）–精神振作期（2-4小时）阿片依赖综合征有使用阿片类物质的强烈欲望对使用开始、结束、或剂量的自控能力下降使用时体验到快感，减少或停止使用出现戒断再次使用能消除戒断症状耐受性升高明知有害但仍使用，主观上希望减