喉罩的使用 -

喉罩的使用LaryngealMaskAirway河南科技大学第二附属医院急诊科LMA的历史◆1981年出现Dr.ArchieBrain◆1983年首用于临床◆1988年英国量产◆1991年美国FDA批准临床使用◆丙泊酚和硅胶的出现促进了其应用•喉罩通气道（LaryngealMaskAirway，LMA）是八十年代初，由英国麻醉医生Brain发明并推荐，1991年被美国FDA认可正式进入市场。•最初，LMA是作为面罩的替代物应用于临床，随后的研究发现LMA与传统的喉镜、气管内插管比较，具有置入便捷、盲插成功率高、对血流动力学影响小、并发症少等优点，在临床应用方面日趋重视。结构硅胶制成可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计特殊类型的喉罩弹性喉罩LMAFastrachTM插管喉罩特制喉罩胃管喉罩可放置胃管经典喉罩临床常规使用型号的选择型号体重内径长度套囊容量FOB型号最大ETT（kg）（mm）（cm）（ml）（mm）（mm）16.55.25102–52.73.526.5–207.011.57–103.54.52.520–308.412.5144.05.0330–70101915–205.06.0470121925–305.06.5喉罩的大小•一.基于体重选择：•3号20ml较小成人30kg-50kg•4号30ml普通成人50kg-70kg•5号40ml较大成人70kg-100kg•二.基于性别选择：•女性选择4号•男性选择5号特点◆与气管内插管相比较，喉罩刺激小，呼吸机械梗阻少，病人更易于接受。◆插入和拔出时心血管系统反应小。◆术后较小发生咽喉痛。◆无需使用喉镜及肌松剂便可置入。◆操作简单，易学。初学者经数次训练便可掌握。◆新型喉罩更可使操作人员在病人自然体位，无需任何辅助手段，即可快速将插管插入病人气道内。适用范围◆气管内插管困难的病例。◆颈椎不稳定需维持呼吸道通畅的病例。◆不希望使用气管内插管的病例。◆气管、喉头的检查与气管内异物的清除。◆急诊科、ICU及各科室急救复苏之用。注意•喉罩的设计是适应下咽部（近喉部）的，其套囊近端部分应位于下颌骨支和扁桃体水平的尾端，病人张嘴时不应看到套囊。故较合理的方法是先用较大的喉罩，如在口底可见套囊再换较小的喉罩。套囊的充气量•制造商建议以最小量空气使套囊充气。•实际应用很多都以推荐充气量——最大气量充气。•存在问题：•1.以最大充气量充气可能并不产生最佳的气密性；•2.引起口咽部粘膜缺血；原因•套囊充气至最大时越僵硬，对咽部各种形状的适应性越差，可能出现移位而漏气。•套囊充气至最大气量时产生的压力可超过毛细血管压，通过导管背面施加于咽后壁，通过套囊前面施加于舌底，故口咽部最易出现粘膜缺血。合理可行的方法•开始充以10~15ml空气，如果气道压＜15cmH2O，喉罩周围有漏气，再增加5~10ml空气。•如果误吸危险性较高时，保持气密性的囊内压应＞15cmH2O。•在用N2O麻醉期间，间歇抽气以维持最小有效气量。使用前检查◆漏气检查◆轻度过度充气检查◆弯曲度检查弯曲180O是否能恢复原状喉罩的使用方法1.在喉罩背顶尖部涂些可溶水的润滑剂2.按握笔式夹住喉罩3.置喉罩的背尖部于前侧牙齿的后部4.用食指辅助喉罩沿硬、软腭向后顺序进入5.持续沿着头颅方向后压6.把喉罩延伸至下咽腔部位直到感觉稍有阻力为止7.排出喉罩里的气体8.在移开食指前，用另一手轻轻地压住喉管，以防止喉罩移位9.充气喉罩，固定位置，保持通气盲插法Ⅰ食指盲插法盲插法Ⅰ将喉罩顶向硬颚方向注意腕部的弯曲盲插法Ⅰ将喉罩向下滑入同时伸展食指盲插法Ⅰ食指向另一只手方向用力形成对抗压力盲插法Ⅰ向咽下部推送直至遇到阻力盲插法Ⅰ固定导管外端同时移出食指盲插法Ⅰ套囊注气（60cmH2O）可见导管自动向外退出约1.5cm盲插法Ⅰ胶带固定导管盲插法Ⅱ拇指盲插法盲插法Ⅱ将喉罩顶住硬颚盲插法Ⅱ当拇指顶到硬颚后向上用力，使头部伸展盲插法Ⅱ向面部舒展手指使拇指向下滑入盲插法Ⅱ用图示方法完成置管正确的位置●套囊前端紧贴食管上段扩约肌前壁●套囊两侧位于梨状窝内●套囊后上部紧贴舌根，并抵向前方●会厌位于勺状凹陷内即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果注意•⑴置入LMA应在一定麻醉深度下进行，浅麻醉下，难以将LMA置于恰当位置，且有诱发喉痉挛的可能。•⑵防止漏气，除选择适当号型外，应注意有时罩囊注气过多反致漏气，不同于气管内插管防漏概念。加深麻醉亦可改善漏气情况，可能是麻醉加深后喉头周围的组织结构更宜顺势与LMA密切吻合。•⑶于LMA法下行IPPV时，肌松应良好，呼吸环路内压不宜超过20cmH2O。否则，气体易流入食管及胃肠道。•⑷LMA不影响咳嗽反射，但清除呼吸道分泌物不如气管内插管方便。•⑸LMA只是提供了一个通气或麻醉方法，并不能在任何情况下都完全替代传统的气管内插管。存在问题和禁忌症•1.插入失败•约0.4~6%的解剖位置正常者因远端气囊后卷、会厌后卷、喉罩旋转等原因而发生定位不准，可能与麻醉不当、松弛不够、型号不当及插入技术有关。•咽喉局部病变如肿瘤、脓肿、水肿、血肿也会影响LMA的置入，故列为相对禁忌。呼吸道梗阻•气管受压、气管软化及声门下阻塞使肺通气不良者禁忌使用返流与误吸•据统计约0~7%的患者食道暴露于LMA边缘，因此伴有返流/误吸危险性及呼吸道大出血的病人也是使用LMA的相对禁忌。•呼吸道分泌物多的病人，因不易经喉罩清理分泌物，也尽量不选用LMA。正压通气•报道表明：当气道压由15→20→25→30cmH2O逐步上升时，LMA的漏气率由0.13→0.27，返流率由2%→35%。因此在肺顺应性差/气道阻力高的患者，如严重肥胖及慢性呼吸道疾病患者，应列为相对禁忌。•确要使用：需密切倾听呼吸音，以便及时发现返流误吸，或改用新型LMA—Proceal，以保证安全。使用时间•尽管目前还没有关于LMA使用时间长短与其并发症发生率相关性的确切结论，对于长时间使用LMA对咽喉部粘膜的损伤仍有不同报道，因此建议尽量不要长时间使用LMA。•当确需长时间使用时，在使用过程中应注意监测气囊压力并关注有关返流误吸问题。喉罩在心肺复苏中的应用•优点：操作快捷，简便，容易掌握，效果可靠，为进一步抢救赢得时间，并且不影响心脏按压。可用于不适合气管内插管的急救病人，短时间的人工通气。•缺点：喉罩维持通气的密闭性不如气管内插管，对饱食、呕血等病人有误吸的可能，体位变化或长时间通气可能出现通气不良现象。•喉罩适合于心肺复苏早期气道的建立，虽然气管内插管可以建立人工气道，但形成插管困难的因素较多，技术操作要求高，根据报道：非麻醉医生分别使用喉罩与气管内插管两种方法比较，其结果喉罩一次试插成功率为94%，气管内插管的成功率为51%。建立通气所需时间，其喉罩为38.6s，气管内插管为88.3s。日本横滨市急救中心在急救医疗中使用喉罩的占96.4%。传统气道的局限性如何将解剖气道和人工气道相连接？◆面罩太短难以控制气道◆气管插管太深易损伤和刺激LMA的优点◆携带方便相对便宜◆使用简单可被非专业人士使用◆刺激及损伤小（与口咽通气道相似）◆误插管发生率低◆避免特殊工作者的声带损伤◆可用于紧急气道的处理LMA的局限性◆需张口至少3cm◆不能完全避免返流误吸（最严重）◆Paw20cmH2O可致胃扩张◆气道部分梗阻发生率较高◆较少发生会厌水肿和气道完全梗阻◆长时间使用致暂时性构音障碍LMA的禁忌证◆张口度1.5cm◆咽部病变，如血管瘤、组织损伤◆喉部或以下气道梗阻◆肺顺应性下降或气道阻力增高◆误吸的高危患者◆操作者缺乏足够的经验位置正确闭合声门和食管上段扩约肌位置过高可漏气及返流向下推送纠正套囊进入喉腔可致气道梗阻喉罩在下咽部向后反折拔管的时机◆拔管前口腔内充分吸引◆通气良好，有保护反射出现多数建议无需将套囊完全放气◆有作者报道患者的耐受性良好可睁眼拔管或自主拔管预防误吸的方法◆使用前常规检查套囊◆润滑剂避免触及套囊的前缘◆在足够的麻醉深度下置管◆在患者清醒前不要将套囊放气误吸的处理◆不要拔出喉罩◆头部放低，经喉罩内尽量吸引◆环状软骨压迫可能会使喉罩的放置更加困难。不推荐使用临床体会•曾经应用于气管严重狭窄患者气管内支架置入术的麻醉，效果满意•在插管困难时置入喉罩缓解缺氧争取时间再次插管印象深刻谢谢大家