嗜酸性粒细胞增多和原发性嗜酸性粒细胞增多症

病例讨论病例特点1.青年女性，反复腹痛2年，以脐周疼为主，放射至腰背部；近半年疼痛缓解，气促明显。2.反复出现外周血嗜酸性粒细胞增高。我院查总IgE高，3.肺功能：重度外院胃镜、肠镜沈悌,等..继续医学教育.20(4)51-54.嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多分类反应性嗜酸性粒细胞增多继发性嗜酸性粒细胞增多克隆性嗜酸性粒细胞增多特发性嗜酸性粒细胞增多沈悌,等..继续医学教育.20(4)51-54.反应性嗜酸性粒细胞增多过敏性疾病支气管哮喘过敏性鼻炎药物过敏感染寄生虫结核衣原体皮肤病银屑病湿疹剥脱性皮炎继发性嗜酸性粒细胞增多结缔组织病类风湿关节炎Wegener肉芽肿结节性多动脉炎等肿瘤淋巴瘤各种实体肿瘤囊性纤维化内分泌疾病Adison病垂体功能不全免疫缺陷病IgA缺乏症移植物抗宿主病等间质性肾病克隆性嗜酸性粒细胞增多慢性嗜酸性粒细胞白血病(CEL)慢性髓细胞白血病(CML)急性髓细胞白血病（AML）骨髓增生性疾病特发性嗜酸性粒细胞增多当患者嗜酸性粒细胞增多而不能找出其确定的病因时，称特发性嗜酸性粒细胞增多（IHES）。嗜酸性粒细胞组织损伤机制嗜酸性粒细胞通过释放细胞毒性物质造成组织损伤阳离子蛋白酸性磷酸酶、硫酸酯酶炎性细胞因子前体花生四烯酸衍生物嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病嗜酸性粒细胞肺炎（PIE）表现为干咳、低热，痰中嗜酸性粒细胞增多，肺X线检查呈游走性斑片影，多于四周内痊愈。不伴心脏、神经系统及其他系统损害.嗜酸性粒细胞胃肠炎常有变态反应性疾病史，并与某种食物有关表现为呕吐、腹痛、腹泻重者可发生梗阻，少数出现脱水。胃镜可见粘膜皱襞粗大，呈乳头状或息肉样改变活检显示大量嗜酸性粒细胞浸润慢性嗜酸粒细胞性肺炎可能为自身免疫性疾病，也有学者认为是与寄生虫（钩虫、蛔虫等）和药物（呋喃妥因等）所致的变态反应有关。为肺部嗜酸粒细胞浸润的一种消耗性疾病。1/3-1/2的患者有特异体质、过敏性鼻炎或鼻息肉。2/3以上患者原无支气管哮喘史，而在患本病数月前发生哮喘，或同时发生哮喘。病理肺间质、肺泡和细支气管内有大量成熟嗜酸粒细胞，少量组织细胞和淋巴细胞，肺泡中可见细胞内含有嗜酸性颗粒和尖棱结晶的多核巨细胞，此为本病的病理特点。有些肺小血管，主要是肺静脉有血管炎，有时见多核巨细胞及嗜酸肉芽肿。临床表现多见于中青年女性，发热、体重减轻、盗汗。咳嗽多粘痰，伴气急和咯血。周围血嗜酸粒细胞比例多在20％－70％。疾病进展后可出现进行性气短，严重者可发生呼吸衰竭。部分可出现淋巴结肿大及肝大。40%的CSS可先出现肺浸润、哮喘及嗜酸性粒细胞增多，而后出现系统性血管炎的表现。大多患者周围血白血病中度增高，60%-90%嗜酸性粒细胞增多。1/3的患者周围学嗜酸性粒细胞不增高。血清IgE增高，痰及灌洗液嗜酸性粒细胞增多肺功能：中、重度限制性通气障碍，弥散功能减低。伴哮喘时可有阻塞性通气功能障碍。胸部X片显示不呈段或叶性分布的周围片状阴影，病变边缘模糊，常为双侧分布，“肺水肿反转”即位于肺外周。也可有不典型表现，弥漫磨玻璃影、结节影。肺内病变为非游走性，未治疗可持续数周。糖皮质激素治疗后48h内症状和胸片可迅速消失。在同一局部可反复发生，数年后变为纤维化或蜂窝状改变。诊断根据典型病史、病程及X线表现等可辅助诊断。肺泡灌洗液嗜酸性细胞增多及诊断性糖皮质激素治疗可进一步确诊。治疗糖皮质激素治疗效果显著。初始剂量泼尼松30-60mgqd。常于口服激素6小时体温下降，2-3天低氧血症纠正，2周完全症状消失，胸片显著改善，可遗留纤维化改变。因停药较易复发，疗程4-6周、至数月或数年。本病可多次复发，但复发后激素依然有效。预后好，偶可自愈。变应性肉芽肿血管炎churg-strauss嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病Churg-Strauss综合征（嗜酸性粒细胞肉芽肿血管炎）男性多于女性早期为反复鼻窦炎和哮喘逐渐出现发热、关节肌肉疼痛，呼吸道症状加重，为血管炎期X线检查为斑片状或结节状浸润，可形成空洞皮肤、肾脏和神经均可受累pANCA阳性概述变应性肉芽肿血管炎又叫churg-strauss综合征，是一类原因不明，主要累及中小动脉的系统性坏死性血管炎．患者常伴有哮喘或变应性鼻炎，主要累及肺、心、肾、皮肤和外周神经，一般预后较好，但侵犯重要脏器和治疗延误后预后不佳．病因本病的病因尚不十分清楚，故其发病机制也仅为一些学说．如有学者认为可能与遗传素质、家庭史、寄生虫、乙型肝炎病毒及自身免疫等因素有关．病理生理病理变化示坏死性血管炎，血管壁及血管外肉芽肿形成，组织内嗜酸粒细胞浸润，病变累及全身，特别是肺和心和皮肤临床表现呼吸系统：ＣＳＳ呼吸系统累及为多见，变应性鼻炎常为初始症状，哮喘亦为主要表现之一．后期多数患者呈现肺内浸润性病变，胸片为游走性片状影．临床表现皮肤表现：仅次于呼吸系统症状，常出现皮疹及皮下结节，后者为特征性表现，但相对少见．病理为嗜酸细胞浸润性结节．临床表现心脏：为ＣＳＳ主要靶器官之一，由嗜酸性粒细胞浸润心肌及冠状动脉血管炎引起主要表现为急性缩窄性心包炎心力衰竭和心肌梗死，心脏受累常为ＣＳＳ的主要死亡原因行心肌活检可能会发现嗜酸性细胞浸润临床表现消化系统：ＣＳＳ累及消化系统主要表现为嗜酸性粒细胞性胃肠炎症状，以腹痛腹泻及消化道出血常见，严重者可有穿孔．当严重肉芽肿形成时，可出现结节性肿块，同时亦可以引起腹膜炎，腹水内有嗜酸细胞．临床表现关节和肌肉：主要表现为游走性关节炎，ＣＳＳ早期出现小腿肌肉痉孪，以腓肠肌受累最特征性．临床表现肾脏：肾脏累及较少见，如为肾小管受累主要表现为镜下血尿蛋白尿，可自行缓解，极少进展为肾功能衰退竭．诊断标准哮喘史血嗜酸粒细胞＞10％（白细胞分类）单神经炎，多发性神经炎。游走性或一过性肺浸润，固定性浸润不属于此项。鼻窦病，病史有极性或者慢性鼻窦痛或压痛，或X线片示鼻窦不透明。血管外嗜酸粒细胞，活检示动脉，微动脉、微静脉外的组织有嗜酸粒细胞堆积。有四项符合即可诊断为变应性肉芽肿血管炎。治疗主要是糖皮质激素和环磷酰胺对重症患者可每日静脉注射甲泼尼龙0.5~1g，连用3~5天后改为泼尼松40~60mg/d口服8周左右，酌减其量，维持治疗1年以上。若单纯激素治疗效果不佳可加用环磷酰胺或硫唑嘌呤预后在糖皮质激素应用之前，本病被认为是不治之症，主要死于充血性心力衰竭和心肌梗死。哮喘发作频繁及全身血管炎进展迅速者预后不佳。大剂量糖皮质激素的应用，甚至加用环磷酸胶以来使本病预后明显改善，5年生存率从25%上升50%以上嗜酸性胃肠炎EG嗜酸细胞性胃肠炎EG定义EG：是一种胃肠道嗜酸性粒细胞浸润，胃肠道水肿增厚为特点。通常累及胃、近端空肠也可表现为嗜酸细胞性食管炎EE、嗜酸细胞性胃肠炎EG、嗜酸细胞性结肠炎EC、肝脏、胆道嗜酸细胞性胃肠炎eosinophilicgastroenteritisEG病因EG病因不甚明确过敏原变态反应：一般-外源性/内源性过敏史：近半数个人/家族-哮喘、过敏性鼻炎、湿疹/荨麻疹病史食物诱发:部分可由某些食物如牛奶、蛋类、羊肉、海虾或某些药物诸如磺胺、痢特灵和消炎痛等诱发IgE:某些人摄入特异性食物后，血中IgE水平增高，并伴有相应的症状本病与特殊食物过敏有关。1970klein根据EO浸润胃肠壁的程度分为：1.粘膜病变型：粘膜内大量EO浸润，伴明显的上皮细胞异常，肠绒毛可完全消失，导致失血、缺铁、吸收不良和蛋白丢失等；2.肌层病变型：浸润以肌层为主，胃肠壁增厚，呈结节状，导致狭窄与梗阻塞；3.浆膜病变型：浸润以浆膜为主，浆膜增厚，并可累及肠系膜淋巴结，有腹水形成。EG病理改变EO在胃肠道浸润甚广,按浸润范围可分为:局限型以胃窦部最多见，肉眼所见为坚实或橡皮样、平滑、无蒂或有蒂的息肉状肿块，突入腔内可导致幽门梗阻弥漫型往往仅引起粘膜水肿、充血、增厚，偶见浅表溃疡和糜烂。肠道病变多为弥漫型，受累肠壁水肿、增厚、浆膜面失去光泽、有纤维渗出物覆盖各型临床特点-弥漫型（一）弥漫型：多见于30～50岁，男性女性。病程-数十年。80%病人有胃肠道症状:上腹部痉挛性疼痛，伴恶性、呕吐、发热，发作无明显规律性，可能与某些食物有关，抗酸解痉剂不能缓解，但可自行缓解。1.粘膜为主者：多出现上消化道出血、腹泻、吸收不良、肠道蛋白丢失、低蛋白血症、缺铁性贫血及体重减轻等。约50%--哮喘\过敏性鼻炎\湿疹\荨麻疹。粪便潜血试验阳性，可有夏科雷登结晶。80%-外周血EO增高。血清蛋白降低，D-木糖耐量试验异常。钡餐检查正常或显示粘膜水肿征。内镜检查可见粘膜充血、水肿或糜烂。活检有EO浸润。2.肌层为主：引起胃、小肠壁显著增厚、僵硬。常出现幽门梗阻或小肠不完全性梗阻。钡餐检查显示幽门狭窄，蠕动减少或胃窦多个息肉样充盈缺损。诊断靠胃、小肠活检，可见广泛成熟的EO浸润到粘膜下，并通过肌层向浆膜层延伸。3.浆膜下层为主者：常腹水或胸水，其中含大EO。剖腹探查常见小肠浆膜增厚及EO浸润。胃浆膜病变可见类似改变。各型临床特点-局限型（二）局限型:多见于40～60岁，男女发病率无明显差别。患者过敏史不明显.主要症状为上腹部痉挛性疼痛、恶心、呕吐，起病较急，病程较短。外周血象仅少数有EO增多。钡餐造影:胃窦增厚、僵硬、胃窦部狭窄，可有光滑圆形或卵圆形及分叶状充盈缺损，类似肿瘤。内镜检查:息肉样肿块，粘膜充血、水肿，易误诊为肿瘤或克隆病。少组织检查可见大量EO浸润。嗜酸细胞性胃肠炎诊断-Leinbach标准（1）进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征。（2）外周血EO增多。（3）组织学证明胃肠道有EO增多或浸润。外周血和骨髓EO增高是EG的重要特点,也是诊断EG的主要线索。有统计EG患者外周血EO异常者占90.5%嗜酸细胞性胃肠炎诊断-Talley标准（1）存在胃肠道症状。（2）活检病理显示从食管到结肠的胃肠道有1个或1个以上部位的EO浸润，或有放射学结肠异常伴周围EO增多。（3）除外寄生虫感染和胃肠道以外EO增多的疾病，如结缔组织病、嗜酸性粒细胞增多症、克罗恩病、淋巴瘤、原发性淀粉样变性Menetrieri病等。5辅助检查-食物过敏食物过敏实验多抗原阳性--确定可食入和可吸入过敏源皮肤点刺实验(skinpricktesting,SPT)-用来检测IgE介导的Ⅰ型超敏反应皮肤斑贴实验(skinpatchtesting,APT)-用来检测Th2淋巴细胞介导的迟发性Ⅳ型超敏反应.嗜酸细胞性胃肠炎、食管炎治疗本病的治疗原则是去除过敏原抑制变态反应稳定肥大细胞1.饮食的控制对于确定的或可疑的过敏食物或药物应立即停止使用。没有食物和药物过敏史者，采取序贯法逐个排除可能引起致敏的食物，诸如牛奶（特别在儿童）、蛋类、肉类、海虾、麦胶制品以及敏感的药物。许多病人在从饮食中排除有关致病食物或药物后，腹部疼痛和腹泻迅速改善，特别是以粘膜病变为主的病人，效果更明显。虽然饮食控制不一定能治愈本病，但一般在制定治疗方案时，总应把饮食控制作为基本措施，而首先应用。2.糖皮质激素良好疗效：多数病例在用药后1～2周内症状即改善；浆膜型患者腹水在激素应用后7～10天腹水完全消失。个别病例激素治疗不能完全消除症状，加用硫唑嘌呤常用良好疗效（每日50～100mg）。美国胃肠病学会提出的诊治共识中指出:可以应用氟替卡松作为EE的短期治疗,但并不推荐作为长期维持治疗方案.初始剂量为儿童440-880μg/d,青少年和成人880-1760μg/d,分2-4次应用,疗程6-8wk。具体方法为用嘴包严.喷雾器,将喷出的粉末咽下后30min内禁止漱口、进食和饮水.泼尼松20-40mgqd，症状控制后，逐渐减量维持。3.抗过敏治疗激素无效可使用，色苷酸二钠系肥大细胞稳定剂，40-60mgtid，疗程6周-5个月。4.手术治疗病变局限以肌层浸润为主