章红英循证医学视野下的医学课程问题

循证医学视野下的医学课程问题首都医科大学中医药学院教学科研办公室章红英摘要„目的课程问题，是课程研究与改革的对象和起始点。本文从循证医学需求的角度考察医学课程，分析其问题所在，以使医学课程改革能适应循证医学发展的需求。„方法应用工作分析（jobanalysis）方法，对临床循证的步骤进行分析，得到其对知识、技能、情感领域的需求，与现行的中医课程目标比较，发现其间的差距。„结果现行课程目标层次偏低；技能目标内涵单一；课程内容中缺乏循证相关的基础知识。„结论既然循证医学是21世纪临床医学的基本模式，那么现行的中医医学教育则应在医学教育的初始阶段——学校教育阶段就按照循证医学的需求培养学生，而不应该只在毕业后教育中进行。前言„循证医学知识的普及已初见成效，但临床实际应用却开展困难。循证医学教育应该如何开展才更有效？是不得不回答的问题。„前言„“工作分析（jobanalysis）”是现代人力资源管理的一项核心技术，是进行人员招聘、职工培训、绩效评价、工资管理等人力资源管理的基础，借助它能全面了解各类工作的特征、程序及对工作者的知识、能力的要求前言„利用这项技术，分析相对陌生的循证医学的临床医疗活动（床旁循证），可以清晰地看到床旁循证对医生所需的知识、技能、工作态度的要求，从而为进行医学课程设计，安排继续教育培训项目等提供依据。一、床旁循证的工作分析„（一）工作分析目的与范围的确定{分析的目的是为了明确床旁循证对医生所需的知识、技能和工作态度的要求，从而安排有效的培训课程。{分析范围为具备使用医学专业数据库条件、具有良好床旁循证能力的临床医生。（二）分析方法的选择„工作要素法（JobElementMethod,JEM）。其所涉及的工作要素包括知识（如专业知识的掌握程度、外语水平、知识面的宽窄等）、技能（如计算机应用、文献检索等）、能力（口头表达能力、判断能力等）、个性特点等。„需要说明的是只有那些对完成工作有重要影响的因素才能被列入。（三）JEM的实施„1.收集工作要素职务分析问卷（PAQ）中的维度表1.工作要素清单{医学基础知识和技术、临床知识和技术、高等数学知识、线性代数知识、数理统计知识、临床流行病学知识、科研设计知识、医学论文写作知识、应对困难和挫折的能力、变化适应能力、平抑不满能力、应付高压力工作的能力、分析能力、逻辑思维能力、综合归纳能力、决策能力、追求卓越、亲和力、敏感性、团队合作性、责任感、职业道德、学习能力、承担超负荷的工作能力、多方面考虑问题的能力、同时处理多个问题的能力、沟通能力、时间管理技能、外语能力、计算机应用能力、文献检索能力、文献评价能力、推理能力、忍耐力、调查研究能力、组织能力、细心、诚实、主动。2.整理工作要素„在工作分析要素清单的基础上，通过征求专家意见，对要素进行初步分类，从中提取共通的属性，并命名。焦点小组成员整理、修订，得到工作要素类属清单（表2）表2.工作要素类属清单维度知识和技能工作行为特点突出的智力因素性格特征身体素质界定有效完成工作所需的，后天可习得的知识和技能有效完成工作所需的行为习惯有效完成工作所需的智力因素完成工作所需的性格特点有效完成工作所需的身体特点子维度医学基础知识和技术、临床知识和技术、预防医学知识、高等数学知识、线性代数知识、数理统计知识、临床流行病学知识、科研设计知识、医学论文写作知识、外语能力、计算机应用能力、文献检索能力、文献评价能力、沟通能力、时间管理技能、调查研究能力承担超负荷的工作、同时处理多个问题、多方面考虑问题、组织能力、团队合作性、责任感、职业道德、批判性思维品质分析能力、逻辑思维能力、综合归纳能力、决策能力、学习能力、推理能力、应付高压力工作的能力追求卓越、细心、诚实、主动、有忍耐力、亲和力、敏感性、应对困难和挫折的能力、变化适应能力、平抑不满能力。健康、精力充沛、身体强壮3.工作分析要素的评估„使用JEM的工作要素评估表（表3），对上述工作要素类属清单中的工作要素，由专家组成员分别进行独立评估，对结果进行汇总，对不一致的意见，采用投票方式决定其维度或子维度的归属。对得票相同的子维度可以同时划归不同的维度，再交由专家组讨论，最终确定床旁循证对知识、技能、态度的需求（表4），以此可以有针对性地确定培训的目标、内容、方法和考评依据。表3.工作要素评估表工作名称：评估者姓名和编号：日期：要素入门者（B）2都要具备1一些具备0几乎无人具备对优秀者（S）2非常重要1有价值0没有区分性如果缺失它会（T）2带来很大麻烦1带来一些麻烦0无影响如果提出该要求，可以（P）2填充所有职位1填充部分职位0无法填充知识和技能……表4.循证对知识、技能及态度的需求床旁循证步骤需求提出临床问题医学知识和技能，分析能力，工作责任感找出最恰当的相关临床研究文献计算机医学文献检索知识、技能，循证医学常识，英文阅读能力、工作责任感评价文献医学统计学、临床流行病学、卫生经济知识、批判性思维品质、文献评价能力，工作责任感将研究结果用于病人分析、综合能力、决策能力，沟通能力、工作责任感后效评价评价能力，工作责任感二、医学课程问题„（一）课程目标层次偏低{目前医学课程大纲对教学目标的表述多为：了解、熟悉、掌握三层次。（一）课程目标层次偏低„美.布卢姆认知领域目标层次{记忆：{理解：{运用：{分析：{综合：{评价：再现、再认。可外显为“转化“（从一种表达形式变成另一种形式）、解释（说明）、推断。能依据内部证据、外部准则做出评价。各要素组合形成新的整体。具体表现可为能进行独特的交流，如个人的思想体会；制定计划或操作程序；推导出一套抽象的关系等。尤其强调独特性。将整体分解，明确各部分间的关系，各部分间的组合原则。根据新的情景运用。国内学者，也将之称为“简单应用”。（二）技能目标内涵单一„对医学技能目标理解多为临床操作技能，比如体检中的四诊、治疗中的穿刺术等，而这些远不是医学生技能的全部。比如加拿大McMaster大学医学院对医学生应具备的技能概括为：McMaster技能目标„评鉴技能：对信息资料进行评价，科研设计、测量和统计的能力，检索文献、建立资料库的能力。„临床技能：交流技能、物理诊断技能、临床思维和判断以及职业行为能力（敬业精神、责任心和自我评判力）。„学习技能：指有效的、自我激励的学习能力。“全球医学教育最低基本要求”七大教学目标六十个子项（三）缺床旁循证相关基础„1．数理统计基础薄弱„2.医学文献检索内容与教法要更新三、循证医学教育的思考„一项系统评价（SR）医学继续教育（continuingmedicaleducationCME）项目的随机对照试验发现，传统的、灌输式CME项目虽能短时期内增加知识，却不能改变临床医师的长期临床实践行为，从而不能改善疾病的最终结局。三、循证医学教育的思考„因此，实践循证的具体操作可以放在后续教育中进行，但循证的理念及基础知识技能等必须在本科教育中进行。要使医学生在校期间，学会主动更新知识，成为一名终身的自我教育者，床旁循证才可能开展。三、循证医学教育的思考„同时，还必须注重培养学生的职业行为能力（敬业精神、责任心和自我评判力），否则也难以培养出循证实践者。三、循证医学教育的思考„尽管医学教育是困惑的，尽管我们不知道现在所传授的知识，再过十年，哪些是正确的，哪些是错误的。但应该能有所作为的是，不让已知有明显知识缺陷的学生再一年一年地走向医院，而寄希望继续教育去补救、去纠正。谢谢!„敬请批评！