中医妇科学课件

闭经目的要求掌握：闭经的定义及诊断、辨证论治。熟悉：闭经的病因病机与鉴别诊断。原发性闭经：女子年逾16周岁，无月经来潮。5%继发性闭经：月经周期建立后，在正常绝经年龄前，月经停止来潮6个月以上者；或月经稀发者，按其自身原来月经周期计算，停经3个周期以上者，95%。《素问．阴阳别论》：最早记载“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”一、定义生理性闭经（不作病论）*妊娠期*哺乳期*进入更年期后*少女初潮后2年内，偶尔停闭不行，无其它不适者。病理性闭经器质性病变——先天性生殖器官发育不全或缺如（无卵巢、无子宫）、处女膜闭锁；后天损伤：如盆腔放疗、子宫切除、双侧卵巢切除、内膜损伤、宫颈/宫腔粘连、卵巢早衰、席汉氏病、垂体肿瘤等。下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常——特发性闭经、精神性闭经、运动性闭经、多囊卵巢综合征、闭经溢乳综合征等。原发性闭经主要见于：无子宫，始基子宫，特纳氏综合征等。特纳氏综合征——因性染色体异常引起，缺少一个X染色体或其分化不完全。表现为卵巢不发育，原发性闭经及第二性征发育不良。患者身材矮小，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、腭高耳低、鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄及肾、骨骼畸形。主要见于：阿谢曼氏综合征、席汉氏综合征、闭、经—溢乳综合征、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、生殖道结核及精神心理因素引起的中枢神经及丘脑下部功能失常等。属功能性闭经者，可参本篇辨证治疗。阿谢曼氏综合征——是子宫性闭经中最常见的原因。因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引起。席汉氏综合征——属垂体梗死。因产后大出血休克，使垂体缺血坏死，促性腺激素分泌细胞坏死，出现闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等症状，第二性征衰退，生殖器官萎缩，还可有基础代谢率降低症状。闭经溢乳综合征——催乳素升高引起，主要表现为闭经和异常的乳汁分泌。卵巢早衰——40岁前绝经者称之。虚—精血不足血海亏虚无血可下冲任不通—实胞脉受阻血不得下二、病因病机禀赋不足精气不充房劳多产肝肾虚损久病大病冲任亏损素体脾虚血海空虚闭饮食劳倦损伤脾胃无血以下经忧思不节气血亏虚大病久病耗血伤精经产虫积失血伤阴久病耗血阴虚血燥，血海涸竭闭经过食温燥经产外感风冷寒湿血为寒凝经产内伤寒凉生冷瘀滞不行血瘀气滞七情内伤肝气郁结气滞血瘀肥胖妇人脂膜闭塞冲任胞脉脾虚失运湿聚成痰闭塞子宫痰湿阻滞闭经症状：“定义”；排除生理性闭经。妇科检查：内外生殖器的形态、发育情况，排除畸形及器质性病变的存在。三、诊断要点避年：月经一年一行，可正常生育。暗经：女子无月经现象而能生育的情况。（个别女性有卵巢和子宫内膜发生周期变化，但是没有经血）月经稀发者妊娠四、鉴别诊断辨证：根据病因、证候表现、病程分虚实。治疗：虚证——补而通之：补肾、健脾、养血等滋养冲任。实证——泻而通之：活血、理气、化痰等疏通冲任。注意：闭经者虚多实少，忌盲目破血通经。寓攻于补，寓补于攻。五、辨证论治1肝肾不足妇科主证：16未行经，或经期延后，量少，渐至经闭不行。全身证候：形体瘦弱，面容憔悴，肌肤不荣，头晕耳鸣，腰膝酸软，阴中干涩，性欲冷淡。舌脉：舌淡红，苔少，脉沉细。治法：补益肝肾，养血通经。方药：归肾丸。肝肾不足方歌：归肾地山山，兔伏归枸杜。方解：熟地，山茱萸-补肾益精；当归-补血活血；杜仲，菟丝子，枸杞-填精益血，强腰健肾；茯苓，山药-健脾益气。加减：精血不足，面色恍白，肌肤不荣-加阿胶，鸡血藤；疲乏无力-加人参，白术；小腹凉，夜尿多-仙茅，仙灵脾，益智仁温肾助阳2、气血亏虚妇科证候：月经后期、稀发、量少色淡而渐闭全身兼症：气血亏虚证候。（面色恍白或萎黄，神倦乏力，食欲不振，头晕目眩，心悸气短，失眠多梦或毛发不泽。舌淡，苔薄，脉细。治法：补中益气，养血调经。方药：人参养荣汤。四君子汤（健脾益气）+黄芪陈皮桂心熟地当归白芍五味子远志四君子汤（参苓术草）+四物汤（当地川芍）+黄芪+肉桂=十全大补汤。人参养荣汤=十全大补汤-川芎+陈皮，远志五味子人参养荣即十全，除却川芎五味联。陈皮远志加姜枣，脾肺气血补方先。“气血两虚，变生诸症，不问脉病，但服此汤，诸症悉退。”3、阴虚血燥妇科证候：月经由量少渐闭。全身证候：阴虚内热证候。（五心烦热，颧红唇干，盗汗，甚至劳热骨蒸，咳唾痰血）舌脉：舌红，苔少，脉细数。治法：滋阴润燥，益精通经。方药：加减一阴煎加山药。生地熟地白芍麦冬知母地骨皮炙甘草方歌：一阴煎是景岳方，麦冬芍药二地黄。甘草知母地骨皮，肾阴亏虚总相宜。加减：虚热不解，潮热时有+青蒿，鳖甲清虚热。盗汗严重+煅龙牡，浮小麦固涩止汗心烦失眠+柏子仁，黄连清心安神4、气滞血瘀妇科证候：月经闭止。全身证候：气滞血瘀证候（少腹胀痛拒按，心烦易怒，胸胁乳房胀痛，嗳气叹息）。舌脉：舌质暗有瘀斑瘀点，苔白，脉沉弦或沉涩。治法：活血理气，祛瘀通经。方药：血府逐瘀汤。当归川芎赤芍生地桃仁红花柴胡枳壳桔梗牛膝甘草方歌：血府逐瘀生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。加减：少腹拒按+延胡索，姜黄化淤止痛烦躁，胁痛+郁金，栀子解郁除烦5、痰湿阻滞妇科证候：月经后期、稀发、量少而渐闭。全身证候：痰湿证候（形体肥胖，带下量多，质清稀，呕恶痰多，胸胁满闷，神疲倦怠，纳少便溏，舌淡苔白腻，脉滑。治法：燥湿祛痰，活血通经。方药：丹溪治湿痰方。苍术法夏白术茯苓滑石香附当归川芎方歌：苍术半夏术茯滑，当归川芎香附加，健脾祛湿活气血，血海无阻通经佳。1、原发性闭经的病人;如果智力、体态及女性第二性征发育良好，提示卵巢有一定的功能，要注意各种不同类型的子宫、阴道畸形，如先天性无子宫、无阴道、阴道闭锁等，还要注意生殖器结核；如果智力、体态异常，第二性征发育不全，要注意细胞染色体异常。2、继发性闭经的病人：青春期女子应注意环境改变、地区迁移等精神神经因素及生殖器结核等；已婚妇女应注意与妊娠、生育、哺乳、应用避孕药等因素有关。并且必须首先排除妊娠。3、闭经伴有特殊病史的病人：闭经有结核病史的，要注意生殖器结核。闭经有更年期综合症的，要注意卵巢功能早衰。闭经有多毛的，要注意肾上腺皮质功能亢进、多囊卵巢综合症、能分泌雄激素的卵巢肿瘤等。闭经有头痛的、视力障碍、泌乳的，要注意下丘脑及垂体肿瘤。闭经有腹块的，要注意妊娠、肿瘤和炎症。闭经有过度肥胖的，要注意糖尿病。闭经继发于产后大出血的，要注意席汉氏综合征。闭经继发于刮宫后的，要注意宫腔粘连、宫颈管闭锁等病例李某，女，35岁，已婚。主诉：月经停闭一年余。现病史：患者近二年来月经延期，每2－4个月一至，量少，色淡红。现停经一年余，面色憔悴，肌肤不荣，眼眶黯黑，头晕耳鸣，腰痠膝软，烘热汗出，阴中干涩，阴毛腋毛稀疏，舌淡红，苔少，脉沉弦细。妇科检查：外阴阴道粘膜平滑、充血，宫颈光滑，子宫稍小，质中，活动可，无压痛，双附件未见异常。诊断？辨证？治法？代表方？药物？结语闭经有原发、继发之分。其病因病机有虚实二因，虚者精血不足，血海空虚，无血可下；冲任胞脉被阻，经血不得下行。诊断应排除生理性闭经。并结合妇科检查、辅助检查以明确病变部位。临证治疗，虚者补而通之，实者泻而通之。因全身疾病而致经闭者，应先治其病，病愈则经自调。