刘运江 乳腺癌新辅助治疗

乳腺癌新辅助化疗河北省肿瘤医院河北省乳腺中心刘运江•乳腺癌主要是全身性疾病•荟萃分析：多数乳腺癌术后辅助化疗可以提高DFS和OS术前新辅助化疗•化疗：术后辅助化疗复发、转移乳腺癌的解救治疗•新辅助化疗定义：–在手术或手术+放疗之前，先对乳腺癌进行全身化疗，然后进行局部治疗。–术前化疗OperableBreastCancerStratification•Age•ClinicalTumorSize•ClinicalNodalStatusOperation+TAMif50yrs.ACx4+TAMif50yrs.ACx4OperationNSABPB-18目的：是否能提高生存率是否能增加保乳率观察对象：I—II期共1523例NSABPB-18ClinicalandPathologicBreastTumorResponsetoPreopChemo(685pts)36%43%cCR(249pts)cPR(296pts)4%9%pNon-Invasive(26pts)pNotumor(63pts)pCR:13%ClinicalResponse:79%B-18Disease-FreeandOverallSurvivalWolmarkN,etal:JNCIMonogr,20012468Year020406080100PreopPostopPts.Events742751323338P=0.5P=0.82468PreopPostop742751221218EventsPts.新辅助与辅助AC的DFS和OS无显著差异。B-18Disease-FreeandOverallSurvivalAccordingtoResponse02040608010002468YearP=0.00005pINVcPRcNRpCR2468pINVcPRcNRpCRP=0.0008WolmarkN,etal:JNCIMonogr,2001达到PCR的DFS和OS显著优于未达到的。Cancer，2002，95(4)：681-695．新辅助化疗辅助化疗保乳比率68%60%DFS55%53%OS69%70%I—II期乳腺癌，新辅助化疗与辅助化疗等效，同时可以增加保乳机会pCR组有生存优势，肿瘤的反应性可作为预测预后的指标B-27SchemaOperableBreastCancerRandomizationACx4TamX5YrsIIIIIISurgeryTaxoterex4ACx4TamX5YrsACx4TamX5YrsSurgerySurgeryTaxoterex4ClinicalResponse40%45%100806040200%P0.001AC(1502pts)ACDocetaxel(687pts)65%26%cCR14%9%85%91%P0.001ACDocetaxel(718pts)AC(1,492pts)3.9%9.8%NoTumorNon-Invasive6.9%18.7%13.7%25.6%2010030cPRcNRPathologicResponseB-27ResponseintheBreastBearH,etal:SanAntonio,2001B-27结果RastogiP,etal.JClinOncol2008;26:778–850.000110008060402002468Timeaftersurgery(years)B-27Surviving(%)100NopCRpCR5988626614GroupnDeathsHR0280604020046810121416Timeaftersurgery(years)0.32p0.0001B-18NopCRpCR185739749042GroupnDeathsHR0.36ppCR是一个良好预后的指标新辅助化疗的目的对于有保乳意愿的患者，新辅助化疗可以使肿瘤缩小，实施保乳。新辅助化疗有机会降期，缩小肿瘤，提高手术切除率及手术效果。•可评估药物的疗效，有利于选择敏感的化疗方案。•追求pCR,提高远期生存率。•评估新药或新方案效果(严格设计）适宜人群•临床IIB、III期乳腺癌患者–达到可手术、或可保乳的目的•I、IIA期–意义？–无提高生存率的证据，但pCR者有良好生存优势–有延误手术时机之虞（＜5%可能进展）•对隐匿性乳腺癌行新辅助化疗是可行的保乳Ⅲ期禁忌证•未经组织病理学确诊的浸润性乳腺癌–推荐得到ER，PR，Her-2，Ki67等免疫组化指标–不推荐将细胞学作为病理诊断标准治疗前评估•基线体检–测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径–多个乳房原发肿块时取最长径之和•基线影像学评估–乳房超声、乳腺X线、或MRI下肿瘤的最长径•乳腺原发灶必须行空芯针活检明确组织学诊断以及免疫组化结果•区域淋巴结转移可采用细胞学诊断精确诊断，全面评估化疗方案的选择•尚无标准的优势性方案，可参考辅助化疗方案（一般应含蒽环和紫衫类）•采用剂量密集方案（周方案或2周方案）•引入新方案，如NE、NX等•应根据不同分子亚型选用适宜方案乳腺癌ER+60-70%HER2+20-25%Basalike15%乳腺癌是一组异质性疾病比较三组不同分子分型乳腺癌新辅助化疗的有效率分子分型NOR(%)χ2PLuminal型2917(58.62)6.2110.045HER-2+型3026(86.67)Basal-like型2516(64.00)Luminal型、HER-2+型及Basal-like型新辅助化疗的pCR率分别是0.00%，16.67%，16.00%。经Fisher确切概率法统计分析后结果显示，Basal-like型和HER-2＋型的pCR率较高，与Luminal型相比，有统计学意义。TheTriple-NegativeParadoxTNBCismorelikelytorespondtoneoadjuvantchemonthery(pCR22%versus11%)Despitethis,TNBCisassociatedwithpooroutcomes,especiallyinthenon-pCRpatientsLiedtkeCetal.JClinOncol.2008Mar10;26(8):1275-81铂类对于三阴性乳腺癌新辅助化疗的作用临床试验试验分期No.(TNBC)治疗方案三阴性患者结局Sikov(2009)II(n=12)新辅助Carbo-Pvscarbo-P-HpCR=67%Torrisi(2008)II(n=30)新辅助TNBCE-Cis-FPpCR=40%;ORR=86%Silver(2010)II(n=28)新辅助TNBCCispCR=22%Uhm(2009)II(n=36)转移性乳腺癌Carbo-P或Cis-PORR37.5%Carbo=卡铂;Cis=顺铂;E=表柔比星;F=5-FU;H=曲妥珠单抗;P=紫杉醇.TNBC亚组分析结果：ABCSG-24研究TNBC患者达到pCR的机会显著大于非TNBC患者（OR=5.29,95%CL:3.22-8.68，P＜0.0001），不论方案方案pCR，n（%）OR（95%CL）P值TNBC（n=122）非TNBC(n=348)ED+C或ED48(39.3)38(10.9)5.29(3.22-8.68)＜0.0001ED+C29(47.5)23(13.2)5.95(3.05-11.59)＜0.0001ED19(31.2)15(8.6)4.80(2.25-10.23)＜0.0001在所有的研究人群，最高的pCR率发生在接受含卡培他滨治疗的TNBC患者（47.5%vs13.2%）曲妥珠单抗新辅助治疗:MDACC实验设计BuzdarA,etal.ClinCancerRes200713(1):228Hqwx12+Pq3wx4ER+的患者予以适当的内分泌治疗分期为II–IIIA乳腺癌;HER2阳性Pq3wx4FECq3wx4Hqwx12+FECq3wx4局部治疗随机化分组FEC=氟尿嘧啶fluorouracil,表柔比星epirubicin,环磷酰胺cyclophosphamideH=赫赛汀Herceptin®;P=紫杉醇paclitaxelN=19N=23队列12001年6月——2003年10月队列22004年2月——2005年3月实验设计修正Hqwx12+Pq3wx4ER+的患者予以适当的内分泌治疗分期为II–IIIA乳腺癌;HER2阳性Hqwx12+FECq3wx4局部治疗N=220102030405060708090FinalresultsMDACC新辅助治疗：加入曲妥珠单抗提高PCR95%CI(43–84%)p=0.016(n=42)pCR(%)P+FECH+(PFEC)BuzdarA,etal.ProcASCO200765.2%n=2326.3%n=19pCR,病理学完全缓解率;IBC,炎性乳腺癌;AC,多柔比星,环磷酰胺;D多西他赛;E,表柔比星;L,拉帕替尼;T,紫杉醇;V,长春瑞滨;X,卡培他滨;FEC,5-FU,表柔比星,环磷酰胺;CMF,环磷酰胺,氨甲喋呤,5-FUHER+新辅助：多种方案和疗效Untchetal2005,n=230Limentanietal2007,n=31D+V+H(含IBC)Cristofanillietal2006,n=30T+L(仅IBC)Binesetal2003,n=32D+HBursteinetal2003,n=40T+H(含IBC)Kellyetal2006,n=37AC→T+H(含IBC)Harrisetal2003,n=40V+H(含IBC)Hurleyetal2002,n=48D+顺铂+H(i含IBC)Griggsetal2005,n=18D+HLybaertetal2006,n=89X+D+HGiannietal2007,n=115AT→T→CMF+HCoudertetal2005,n=33D+HBuzdaretal2007,n=64T→FEC+HPernasetal2006,n=16T→FEC+HAT→T→CMF+H(仅IBC)Baselgaetal2007,n=310102030405060708090100EC→T+H(i含IBC)pCR(%)EC+H→T(TX,T-X)+HUntchetal2008,n=452ACp+H2020/1/23华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科312020/1/23华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科322020/1/23华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科332020/1/23华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科34关于LuminalA型•新辅助获得pCR的机会较低，但预后较好•绝经后患者可以考虑用AIs临床疗效评估•化疗第1个周期的最后一天，初步了解治疗反应•化疗第2个周期的最后一天，全面评估疗效–体检、影像学–RECIST标准或WHO标准•SD/PD的患者–更改化疗方案重新进入评价程序–改变总体治疗计划•CR/PR的患者–直接手术–继续2-4个周期的相同方案（总计4-6周期）化疗后，评估疗效及手术WHO和RECIST标准比较疗效双径乘积总和评估法最大径总和评估法CRDisappearance;confirmedat4wksDisappearance;confirmedat4wksPR50%;confirmedat4wks30%;confirmedat4wksSDNeitherPRorPDcriteriametNeitherPRorPDcriteriametPD25%;Anynewlesion20%;Anynewlesion新辅助化疗后原发灶病理评估•Miller/Payne分级1级:无变化2级：减少＜30%3级：30%～90%4级：＞90%5级：无癌或原位癌（pCR)术后辅助治疗•术后辅助化疗–继续选择相同化疗方案、或更换新的化疗方案以及不辅助化疗，鉴于目前尚无足够证据故无法统一•术后辅助放疗–一种意见：应根据化疗前临床分期来决定–另一种意