家庭式呼吸机的管理和使用

家庭式呼吸机的管理和使用呼吸内科前言回顾2013年2月—2014年1月我科治疗后处于稳定期携带家庭型无创呼吸机返家的慢阻肺合并呼吸衰竭的患者21例未经过培训照顾者为对照组。干预1年后，观察两组照顾者对患者管理现状，患者对治疗的依从性、患者急性加重次数减少、血气指标明显改善，差异有统计学意义。对照顾者进行培训，实施护理指导，能显著改善患者对治疗的依从性，使患者的生活质量得到明显提高，减少了家庭的经济负担。近年来随着越来越多的功能完备、同步性能良好、价格适宜且携带方便的家庭无创呼吸机的出现，呼吸疾病患者可以在家中接受机械通气治疗。既减轻了医院压力，又节省了家庭支出，但由于照顾缺乏相应的护理知识，呼吸机使用不当，患者的合作不佳，影响患者的治疗效果，降低了家庭无创正压通气治疗的依从性及患者在紧急情况下的应急能力。而大多数使用无创呼吸机的患者都为老年人，对知识的接受能力、主动参与能力不足。为此，对照顾者进行呼吸机使用知识的培训显得尤为重要。我院通过系统的、多模式的教育方法对照顾者进行培训，取得了较好的结果。家庭式呼吸机的优势1.家用无创呼吸机的使用方便、操作简单。2.长期使用无创通气治疗能明显改善患者的主观症状。3.提高其生活质量。4.降低住院次数。5.节省医疗费用。家庭式呼吸机的适应症慢性阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）。心源性肺水肿。免疫功能受损合并呼吸衰竭(恶性血液病、艾滋病等)。运动神经元病ALS。支气管哮喘急性严重发作。肺炎。急性呼吸窘迫综合症ALI/ARDS。格林巴利综合症。手术后呼吸衰竭。睡眠呼吸暂停综合症OSA。家庭式呼吸机的参数设置原则是由低到高、逐步调节。以BiPAP模式为例，初始参数为呼气压（EPAP）4cmH2O，吸气压（IPAP）8-12cmH2O，在5-20分钟内逐步增加至合适的水平。家庭式呼吸机的参数设置通气效果判断适应性连接后，随着参数的上调，要注意观察是否达到预期的通气效果。如辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、“三凹”征）是否减少或消失，辅助呼吸肌动用说明患者因PEEPi的影响在吸气时要产生更大的胸腔内负压，行NIPPV后由于EPAP的作用会减少患者吸气功耗，当辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为EPAP达到合适的水平。还要观察患者呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢，是否可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺呼吸音，及经皮氧饱和度（SpO2）和血气分析是否改善。根据以上指标综合判断通气效果，确定参数水平。家庭式呼吸机的参数设置及床旁监测完成适应性连接，呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察20—40分钟。主要观察：1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，从而造成人-机对抗，这是导致NIPPV治疗失败的一个重要原因。2）人-机协调性。观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，以及患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音一致。3）观察通气效果。4）与患者交流，予以指导和鼓励。家庭式呼吸机的科内培训２．１管路每次使用无创呼吸机之前，要先检查呼吸机的管道有无破损漏气；呼气口是否通畅，如果呼气口堵塞或部分堵塞可能导致患者窒息，必须引起重视。使用过程中要定时检查管路内是否有积水，防止出现意外。２．２湿化每次使用将适量蒸馏水倒入湿化器内，使气体湿化后再进人气道，以防呼吸道干燥和气道感染。对于加热恒温湿化装置，开机时应先开主机电源，再开湿化器开关，脱机时则相反，防止机器受损。定时检查湿化管内水量，及时补充，防止湿化水用尽管路内干燥造成患者的不适感，以及痰液无法及时排除造成意外。家庭式呼吸机的科内培训２．３电源要检查机器的电源是否连接正确，电源线有无破损，一旦发现有破损必须立即更换，以防漏电伤人。２．４氧气检查氧气装置是否放置稳妥，氧气装置要放置在远离明火的地方，并且要防热、防震、防油，禁止在使用氧气的时候吸烟。随着技术的不断发展，无创呼吸机操作简化，简易的无创呼吸机，尤其是针对呼吸睡眠暂停患者的无创呼吸机无需氧气。家庭式呼吸机的科内培训２．５面罩首先应根据患者颜面形状的大小和肥胖程度选择鼻罩的相应型号，并可根据患者睡觉时的体位进行调整鼻松紧以不出现漏气为宜，过紧会影响面部血液循环造成鼻梁和鼻翼两侧皮肤破损，为防止皮肤受压可在鼻翼与鼻梁间垫上棉球或纱布。开机后在床旁观察１０～１５ｍｉｎ，根据患者病情选择合适的正压水平，观察患者的耐受情况及鼻罩有无漏气，有无张口呼吸。２．６其他上机后患者不能行动，应注意巡视，并将一铃铛放在随手可拿到的地方，如有不适及时与家属联系。家庭式呼吸机的健康宣教方法：1.制定健康教育路径：将家庭无创呼吸机的使用方法制成“看图说话”，让患者通俗易懂，同时发放健康教育处方，健康教育手册。2.科室成立电教室：由专病个案护理师每星期五下午进行集中授课，播放试听教材；对科室正在使用无创呼吸机的照顾者示范演示，一对一进行培训，直到每个照顾者都学会使用方法和处理意外情况。家庭式呼吸机的维护与消毒无创呼吸机的维护，面罩在使用后，应每周消毒１次。面罩可用肥皂水清洗，晾干后再使用。呼吸机管道和湿化器也应每周消毒１次，（含氯消毒剂）浸泡3０ｍｉｎ后，用清水冲洗干净，晾干后再使用。要准备两套呼吸机管道，以备更换。仪器应存放在清洁干燥的地方，如出现故障应及时维修。出院指导1.并发症无创通气治疗中可能出现的并发症及应对方法进行无创正压通气治疗一般来说是比较安全的，很少发生误吸、气胸等严重并发症，但是也有可能存在一些问题，护士要向患者、家属及其陪护说明有一些问题是可以通过家庭处理得到解决的，如面罩对皮肤的压迫感，面罩处漏气可以通过松解固定带或换用不同型号的面罩解决；若发生胃肠胀气，多见于吸气压力过高，可尝试降低压力；鼻腔或口腔干燥可通过鼻部滴氯化钠溶液或使用湿化器解决；鼻部红肿、疼痛、皮肤溃烂时应松解固定带。建议患者在出现异常的胸部不适、气短、剧烈头痛、鼻或耳疼痛时，应停止使用吸机，并与医生取得联系，必要时到医院就诊。出院指导2.病情变化掌握总体来说，无创呼吸机的使用是调整、反应评估的过程相对于在医院中无创呼吸机使用，家庭中患者病情相对处于稳定期，常规规律给予呼吸机支持，情况相对简单。但是一旦病情发生变化，就需要家属及护理人员积极处理。在以下几种情况下需要警惕［６］：（１）喘憋加重；（２）口唇青紫；（３）呼吸频率增快；（４）大汗；（５）神智变差；（６）痰液分泌增多。此时要与有经验的护理人员或医生联系，排除病情恶化情况，及时救治。出院随访出院随访：采用电话、家访、微信群和QQ群等方式。出院随访1.每周随访1次，每周四、五下午固定随访时间。一般个人随访时间每例5-10min/次。随访内容：（1）完成部分患者因住院时间短，未能在住院期间完成的教育内容；（2）了解患者在家的依从性情况，患者目前病情及在饮食、运动、用药等方面的现状，向患者及照顾者强调之前的重点教育内容，巩固学习效果，提醒其按时复诊与各项指标监测等。同时对照顾者叮嘱与鼓励家属继续按要求做好患者的支持、帮助与督促工作，跟踪了解与反馈患者情况。出院随访2.家访：由管理小组成员对电话随访有问题需要帮助或对治疗依从性差的患者每周六进行家访，在家访过程中患者存在问题进行及时纠正，对照顾者护理不得当的地方再次进行指导，对依从性不好的患者进行批评教育。出院随访微信群：在出院时携机回家的患者或照顾者，扫科室二维码，加入科室微信群，管理小组护士详细讲解微信的使用方法，患者及照顾者科室通过微信询问在家里出现问题时的解决方式，了解护理的方法，照顾者之间也可以通过群信息交流经验，患者可以通过微信缓解压力，减轻心理负担，群主也会不定时进行知识的传输。谢谢！