高血压病中医治疗的临床经验与体会

中医治疗高血压病的临床经验与体会银川市中医医院杨学信目录一、高血压病的发病机制二、名家治疗经验三、临床经验与体会一、高血压病的发病机制源流《素问至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”----与肝有关《灵枢口问》“上虚则眩”----气血亏虚《灵枢海论》“脑为髓海”----肾精不足元代，朱丹溪-----无痰不作眩----痰浊《景岳全书·眩运》-----无虚不能作眩也后代医家-----瘀血有关病因病机高血压病的形成是一个长期的病理生理过程，不是单一因素，而是由素体、精神、饮食、七情、劳欲等多种因素交互作用所致。体质的阴阳偏盛或偏衰，禀赋不足，脏腑亏损等为发病的内因，高度精神紧张、劳倦过度或强烈精神刺激等是发病的常见因素。恣食肥甘或烟酒过量或嗜食咸味而聚湿生痰，助阳化火又是不可忽视的促发因素。病因病机一、七情内伤七情，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志的变化，属于精神致病因素。在一般情况下，七情是人体对客观外界事物的不同反映，属正常的精神活动范畴，并不致病。只有突然、强烈或长期持久的情志刺激，才能影响人体的生理调节机能，使脏腑气血功能紊乱，导致疾病的发生。不同的情志变化，对脏腑有不同的影响。《素问·阴阳应象大论》认为：“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“悲伤肺”、“恐伤肾”。情志所伤，主要是影响脏腑功能，使气机升降失常，气血运行紊乱，变生诸病。正所谓：“怒则气上”、“喜则气缓”、“悲则气消”、“恐则气下”、“惊则气乱”、“思则气结”。病因病机七情内伤①因肝“在志为怒”，疏泄气机，主生发条达。怒则气上，而血随气逆，上冲于脑，发为眩晕头痛。谢观云：“怒则伤肝，肝气不顺，上冲于脑，令人头痛。”甚则“大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。”②久思伤心脾，一者经常谋算策划，曲运神机，则心力交瘁，心阴日渐暗耗，心火势必内炽，形成心阴虚心阳亢之候。二者忧愁思虑，茶饭不香，则脾之运化功能渐衰，气血生化之源渐枯，必致阴液不足，日久形成阴虚阳亢之候。③悲忧则伤肺，肺气亏虚，势必金不制木，而木火内肆，生火动风，发为眩晕。④肾为先天之本，“在志为恐”，若过度精神刺激，惊恐不已，或致肾气不固，气陷于下，二便失禁。或耗竭真阴，而肾阴亏于下，心火炽于上，形成水火不济之候，出现眩晕头痛、心烦失眠、腰膝酸软等症。金元·刘完素云：“多因喜怒悲思恐五志过极而卒中者。”清·叶天士亦云：“惊恐恼怒动肝，内风阳气沸腾。”可见古之医家对情志所伤引发中风等症，已有足够认识。病因病机二、饮食不节人体的精神气血都有五味所资生，五味与五脏，各有其亲和性。若嗜食肥甘厚味，过度饮酒，则易伤脾聚湿，生痰蕴热，酿成痰热之患。痰蒙清窍或痰热生风，发为眩晕或中风。元·朱丹溪指出：“头风之病，多见于嗜酒之人。”《医垒元戒》亦说：“酒湿之为病，亦能作痹证，口眼歪斜，半身不遂。”因咸入肾，若嗜食咸味，则易伤肾，使其主水无权，而致水湿停聚，日久湿聚成痰，阻遏中焦，气滞而血瘀。如《素问·五脏生成篇》所云：“多食咸，则脉凝泣而变色。”若过度偏食，摄入失于均衡，致使某种营养物质缺乏，阴阳失调而危害人体。如锌、锰、硒等微量元素的摄入不足，会导致植物神经功能失调，小动脉硬化，引发或加重高血压。病因病机三、疲劳过度疲劳过度包括体力过劳和脑力过劳，而后者又是引起高血压病的主要因素。因心主血藏神，乃君主之官，统领人的一切精神意识、思维活动。若精神紧张，思虑过度，首先会伤耗心之阴血，进一步导致心阴虚心火旺，内扰心神。若房室不节，色欲伤肾，导致肾精损耗太过，精虚则阴虚，阴虚则阳浮，形成本虚标实之候。临床上高血压病多发生于四十岁以后，《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也。”此时本已向衰，若不知保养而房室太过，则必加速阴液亏耗。病因病机四、久坐少动生命在于运动，人体每天需要适当的活动，气血才能流畅，脾胃得健，耳聪目明，精力充沛，才能延年益寿。若久坐少动，过度安逸，不参加劳动，又不运动，易使人体气血不畅，脾胃功能减弱，久之则神疲力竭，气血运行不畅，易罹患疾病。同时久坐少动，又嗜食肥甘，体内多余热量不能充分利用，则易化痰生湿，壅阻气机，表现为体质肥胖，动则气短，头昏脑胀。《素问·宣明五气论》指出：“久卧伤气”。病因病机五、年龄在疾病的发生发展过程中，有时年龄是一个很重要的不可变因素。年过半百或步入老年时期，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，“精少，肾脏衰，形体皆极。”如不注意合理调养，“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节”极易使肝肾亏虚，精血衰少，阴虚而阳亢，水少而火炽，变生痰、火、瘀、虚的复杂症候，易患眩晕头痛、胸痹心痛、中风偏瘫等心脑血管疾病。病因病机高血压病的基本病因病机为本虚标实。肝肾阴虚，水不涵木；心脾两虚，气血不充；肾精不足，髓海失荣。肝阳上亢，阳化风动，气血上充；痰浊中阻，阻塞脉道，上蒙清窍；瘀血内生，涩滞血脉，遏伤脏腑。总之，高血压病病位以肝、肾、心、脾为重点，其中又以肝肾为主。实虚病因病机病变初期常表现为肝阳上亢，心神不宁，以实证为主的症状。如：头晕，头痛，失眠等，或症状缺如，而仅以血压升高为表现。病变中期脏腑气血阴阳失调，常表现为肝肾阴虚或肝阳上亢，或阴虚阳亢、或痰瘀痹阻。以本虚标实为主。症状为眩晕、头痛、心悸、气短、项强、肢麻等。病变晚期常表现错综复杂，阴阳气血俱虚，风火痰瘀作祟，以本虚或本虚标实为主。症状为眩晕、头痛、健忘、痴呆，甚至昏迷，心悸气短，胸闷胸痛，下肢浮肿，半身不遂等。二、名家治疗经验辨证论治中医在治疗高血压病及其并发症方面已积累了丰富的临床经验，但因高血压病是由多基因遗传与体内外环境多种危险因素交互作用而成的一种全身性疾病，因此临床治疗上也是多元化的。在辨证分型上，一般采用八纲辨证分型、脏腑辨证分型以及综合分型。辨证论治在临床治疗时，我们切不可只关注病人的血压高低。如果只管降压不管其他，反而会加剧血压升高而不降，贵在从病人整体出发，注重脏腑间生克制化规律，通过调整全身的机能活动，促进心、脑、肾等脏器病理改变的恢复，机体气机升降、阴阳调节趋于平衡，血压也就自然而然地下降。本病迁延日久，诸因交替，虚实夹杂，证候繁多，血瘀痰凝互见，临床上不少患者其证相同，病机各异，或其证不一，而病机相同，因此应根据实际情况，辨证分析，辨证论治，以减少并发症的出现。总之，治疗本病要注意，病位在肝，强调补虚，不忘祛痰，调理脾胃，调畅气血等几个方面。临床常用的辨证论治一、肝阳上亢二、肝肾阴虚三、痰湿阻络四、气虚血瘀五、心肾不交六、阴阳两虚邓铁涛经验常将高血压分为4型论治：1、肝阳上亢型宜平肝潜阳。用自拟的石决牡蛎汤：石决明30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）、白芍15g、牛膝15g、钩藤15g、莲子心6g、莲须10g2、肝肾阴虚型宜滋肾养肝。用自拟莲肾汤：莲须12g、桑椹子12g、女贞子12g、旱莲草12g、山药15g、龟板30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）、牛膝15g。邓铁涛经验3、阴阳两虚型宜补肝肾潜阳。方用自拟肝肾双补汤：桑寄生30g、首乌24g、川芎9g、淫羊藿9g、玉米须30g、杜仲9g、磁石30g（先煎）、生龙骨30g（先煎）。4、气虚痰浊型宜健脾益气。用自拟赭决七味汤：黄芪30g、党参15g、陈皮6g、法半夏12g、云苓15g、代赭石30g（先煎）、草决明24g、白术9g、甘草2g。张灿炠经验（山东中医学院）张教授认为，高血压病，病情复杂，但就其大端而言，心、肝、肾三脏有变，责其本也；火、气、痰之说，乃其因也；眩晕、头痛等为其象也；滋阴潜阳降火熄风，是治之。就具体病证而论，治疗多需标本兼顾，方可奏效。诸如镇肝熄风汤、首乌延寿丹、天麻钩藤饮等，皆常选之方。若表现为阴阳俱虚时，又当以阴阳双补为主。又常有发病时，或病程中某一阶段，表现以肝火旺盛，风火上扰，则当以清泻肝火为主。常见头痛眩晕较重，兼见目赤烦躁、舌红苔黄、脉弦数等症。若不直折其肝火，诚难熄其内动之风。常用之基本方为：夏枯草30g、菊花15g、黄芩15g、苦丁茶9g、桑叶9g、龙胆草9g、刺蒺藜9g、怀牛膝15g、桑寄生15g等为主。惊悸，加生龙骨、生牡蛎；舌干津亏，加生地、麦冬；大便干，加肉苁蓉、元参；目眩者，加小胡麻、草决明；肢麻，加地龙、钩藤；头痛甚，加白芷、蔓荆子，待其肝火平息之后，再根据其证候变化，酌情调治，以固其本。汪履秋经验（南京中医学院附属医院）汪教授认为，高血压的形成主要是由于脏腑阴阳平衡失调，即心肝阳气偏盛与肝肾阴精亏虚。阴虚与阳亢可互相影响，互相转化，并可导致动风、化火、生痰，因此本病在临证时应首先抓住阴虚与阳亢这一对矛盾进行治疗，同时根据是否兼有风、火、痰等病理因素而分别采用熄风、降火、化痰等法。就临床所见，肝阳上亢型最为多见，其次是阴虚与阳亢并见，单纯阴虚者比较少见。肝阳上亢证治疗重在平潜肝阳，常用药如天麻、钩藤、白蒺藜、石决明、菊花、决明子、珍珠母、牡蛎、紫贝齿等，主要选取介类药物为主，以重镇之性平潜浮越之肝阳。汪履秋经验（南京中医学院附属医院）肝肾阴虚证治疗则当养肝益肾，常用制首乌、枸杞子、大生地、白芍、女贞子、旱莲草、怀牛膝等。阴虚与阳亢并见，再根据其孰轻孰重，灵活变通。兼有风、火、痰者亦要辨其属实属虚。头部掣痛，四肢抽搐者，多为阳盛动风，治疗常用羚羊粉、全蝎、炙僵蚕、地龙等以熄风潜阳；如头目昏晕、肢体麻木者，则为阴虚动风，治疗应以滋水涵木为主，药如当归、生地、白芍、枸杞、龟板、鳖甲等。面红目赤，口中干苦，则属肝火上炎，治疗宜选龙胆草、夏枯草、黄芩、丹皮等清泻肝火，同时注意兼清其心火，取“实则泻其子”之意，加用黄连、山栀等；若颧红，腰膝酸软，虚火内扰者，则应投以知柏地黄丸；痰多每与风、火相合为病，风痰入络，肢体不遂，可合指迷茯苓丸；痰火上扰，窍闭神昏，可加用竹沥、半夏、胆星、天竺黄、瓜蒌皮等，或礞石滚痰丸。汪履秋经验（南京中医学院附属医院）血压较高或病情比较顽固，一般降压药物难以取效者，则将平肝熄风、苦寒泻火、化痰祛瘀、降气利尿等法综合投施。其中祛瘀、利尿是结合辨病用药，降气是取“气有余，便是火”、“宜降气不宜降火”之意，气降则火自宁，常用药如夏枯草、钩藤、豨莶草、小蓟、黄芩、黄连、大黄、桃仁、红花、胆星、旋复花、代赭石、牡蛎、车前子、羚羊粉、槐化等，二三剂药后血压每多下降，不过上方只是血压较高标实之象较著时的权宜之法，不可久服，以免过剂伤正。三、临床经验与体会眩晕病（原发性高血压）中医临床路径及诊疗方案（一）适用对象中医诊断：第一诊断为眩晕（TCD:BNG070）。西医诊断：第一诊断为原发性高血压（ICD-10:I1011）。（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南--中医病证部分》（中国中医药出版社，2008年）与《实用中医内科学》（上海科学技术出版社，2009年）及《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）。诊断要点：主要症状：头晕目眩，头痛次要症状：视物旋转，轻则闭目可止，重者如坐舟车，甚则昏仆；可伴恶心呕吐，眼球震颤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白，腰膝酸软等。虚证者可见沉细弱脉，实证者以弦滑脉多见。眩晕病（原发性高血压）中医临床路径及诊疗方案（2）西医诊断：参照《眩晕》（第四军医大学出版社，第二版，2008年）及《中国高血压防治指南（2010年修订版）》。诊断要点：以静息、非药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所得平均值作为依据。未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压≥140mmHg和（或）平均舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。既往有高血压病史。眩晕病（原发性高血压）中医临床路径及诊疗方案2．证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制订的眩晕病（原发性高血压）诊疗方案眩晕病（原发性高血压）临床常见证候：阴虚阳亢证：腰酸膝软，五心烦热，心悸失眠，耳鸣健忘，舌红少苔，脉弦细数阳亢络阻证:头沉如蒙，肢体肿胀麻木，小便不利，舌红，苔黄腻，