杂交手术技术治疗胸腹主动脉瘤

杂交手术技术治疗胸腹主动脉瘤南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科刘长建背景•发病率（亚洲）50岁以上的男性：25.6/10万70岁以上的男性：78.3/10万，男性发病率约为女性的3.5倍•腹主动脉瘤破裂率（5cm）1年50%，5年91%，8年100%•破裂腹主动脉瘤死亡率78%~94%•在65岁以上男性的死亡原因中居第10位背景•目前治疗方法：•A传统开放手术•B腔内腹主动脉瘤修复手术（EVAR）已广泛应用于临床AAA的主要治疗方式EVAR手术有待解决问题•EVAR手术需理想的解剖形态–瘤颈15mm，锚定区–未累及主动脉主要分支–瘤颈角＜60°，无严重扭曲–非锥形瘤颈，无附壁血栓–血管通路无狭窄•完全满足良好解剖条件的并不多，50％？•特别是胸腹主动脉病变治疗尚存在困难4背景1999年，Quitones-Baldrich等首次报道了，传统开放手术重建内脏动脉和腔内覆膜支架杂交手术（HybridOperation）治疗TAAAs技术。其无需行胸腹联合切口，无需高位阻断主动脉，内脏和脊髓缺血时间短，避免开胸和体外循环，手术创伤明显小于传统手术，成为一种新的手术方式临床资料(2008～2011)•患者11例，男9例，女2例；年龄32～77岁，平均52岁•胸腹主动脉瘤5例，胸腹主动脉夹层4例，大动脉炎2例•均有不同程度的胸背部疼痛不适•主要伴随疾病：高血压（7）、糖尿病（2）、冠心病（3）、脑梗塞史（1）手术方法和结果表2杂交手术患者病变情况及治疗结果患者年龄性别病变旁路手术支架近端锚定区支架远端锚定区并发症随访（月）159岁男性胸腹主动脉夹层60mmLCIA-双RA-SMA旁路SMA-肝总动脉旁路降主动脉肾下腹主动脉远端术后出血；II型内漏36272岁男性胸腹主动脉瘤（III型）92mm肾下腹主动脉-LRA-SMA-腹腔干动脉旁路降主动脉肾下腹主动脉近端肝功能不全（1周）32377岁男性胸腹主动脉瘤（破裂）（IV型）78mmLCIA-双RA肾上主动脉肾下腹主动脉无3(死于急性心梗)459岁男性胸腹主动脉瘤（IV型）68mmRCIA-双RA-SMA旁路SMA-腹腔干动脉旁路降主动脉肾下腹主动脉远端无29558岁男性胸腹主动脉夹层45mmLCIA-双RAs肾上主动脉肾下腹主动脉远端远端I型内漏24632岁男性胸腹主动脉假性动脉瘤（大动脉炎）38mm肾下腹主动脉-SMA旁路降主动脉肾下腹主动脉近端新假性动脉瘤产生8735岁女性胸腹主动脉瘤（大动脉炎）43mm远端肾下腹主动脉-双RA-SMA旁路肠系膜平面主动脉近端腹主动脉无7840岁女性胸腹主动脉夹层52mm远端肾下腹主动脉-SMA-肝总动脉旁路降主动脉瘤肾上主动脉无5942岁男性胸腹主动脉夹层40mm远端腹主动脉-双RA，股-股旁路降主动脉和近端肾下腹主动脉远端降主动脉和髂外动脉无21045岁男性腹腔干动脉瘤45mm远端腹主动脉-SMA–腹腔干动脉旁路降主动脉肾上主动脉无11155岁男性胸腹主动脉瘤（III型）62mm远端腹主动脉-SMA-腹腔干动脉旁路降主动脉肾上主动脉无1病例介绍（胸腹主动脉瘤）•男性，72岁•上腹部隐痛不适6月，有高血压病史•CTA提示：胸腹主动脉瘤直径92mm•手术方法：肾下腹主动脉-LRA-SMA-CELIAC旁路，左髂总-股动脉旁路，降主-腹主动脉覆膜支架病例介绍（胸腹主动脉瘤）病例介绍（胸腹主动脉瘤）病例介绍（胸腹主动脉夹层）•男性，59岁•突发腰背部剧痛1月，高血压病史•CTA提示：胸腹主动脉夹层直径64mm•手术方法：左髂总动脉-双RA-SMA-CELIA旁路，降主-腹主动脉，左髂动脉覆膜支架病例介绍（胸腹主动脉夹层）病例介绍（胸腹主动脉夹层）病例介绍（大动脉炎）•男性，32岁•上腹及腰部疼痛3月•CTA提示：胸腹主动脉假性动脉瘤（大动脉炎）直径52mm•肾下腹主动脉-SMA旁路，降主-腹主动脉覆膜支架病例介绍（大动脉炎）病例介绍（大动脉炎）手术过程（录象）•性别：男•年龄：56岁•主诉：突发胸背部疼痛1月•查体：腹部未触及搏动性包块•辅助检查：CTA•基础疾病：高血压HybridTAAAOperation•手术录像讨论胸腹主动脉病变涉及多个主动脉重要分支，目前单纯EVAR技术的应用受到限制；虽然已经出现了带分支的主动脉支架，但是这项技术仍不成熟，其安全性、可靠性和可操作性尚有待进一步研究。讨论•该技术一般采用腹部切口，行逆行内脏动脉旁路重建，流入道吻合口建立在肾下腹主动脉或髂动脉，然后行EVAR术。•少数学者主张开胸行顺行内脏动脉旁路重建，流入道吻合口建立在升主动脉或降主动脉。讨论•旁路手术和EVAR手术是否一期同时进行，仍存在争议。•作者主张一期手术，可以避免在两次手术期间出现并发症，也无需二次麻醉和手术，减轻了患者的心理和经济负担。•一期手术时间较长，无菌要求高，患者移动困难，应在具有良好条件的杂交手术室中完成。讨论主动脉腔内覆膜支架置放后，主要器官供血完全由动脉旁路血管供应；因此应选用材质口径合适的人工血管，对内脏动脉口径较细者，可采用自体大隐静脉作为远端器官旁路血管；良好的吻合技术；术后适当抗凝治疗，以确保每一支动脉旁路血管通畅，提高远期通畅率。讨论•杂交手术的并发症主要与开放旁路手术和EVAR手术的相同•EVAR并发症：内漏：移植物移位：感染、炎症反应综合征：内脏器官缺血：截瘫：杂交手术并发症讨论•血管旁路术并发症：出血：重要器官缺血：血管吻合口狭窄:旁路血管血栓形成：移植物感染、肠瘘：结论杂交手术结合了传统开放手术和腔内治疗技术结合两种手术方式的优点，减少了手术创伤，扩大了腔内技术的治疗范围，安全性明显高于开放手术，适用于无法耐受传统手术的高危胸腹主动脉瘤患者，是一种较为安全、可靠的方法。Thankyou!