菌痢感染性腹泻防治

细菌性痢疾及感染性腹泻主要内容细菌性痢疾病原学临床表现实验室检测诊断标准疫情形势防制策略感染性腹泻定义临床表现实验室检测诊断标准常见感染性腹泻病细菌性痢疾概述细菌性痢疾简称菌痢，又称志贺氏菌病，由志贺氏菌属感染引起的一种常见肠道传染病是《中华人民共和国传染病防治法》中规定报告的乙类传染病是发展中国家的常见病、多发病，严重危害着人们的健康，尤其是儿童的生长发育。全世界每年死于志贺氏菌感染的人数约为60万。近20年来，我国菌痢发病率在法定传染病中由第一位降到第三位，但在卫生状况不良的地区，发病率仍居高不下。概述监测资料表明，我市近几年菌痢发病率一直位列前五位菌痢可经水、食物、日常接触和苍蝇等媒介传播，在我市引起菌痢流行的自然因素和社会因素依然存在，我市仍时有菌痢的暴发、流行。病原学痢疾杆菌：肠杆菌科志贺菌属；革兰染色阴性的无鞭毛杆菌；普通培养基良好生长；外界环境生存能力较强；对各种化学消毒剂敏感。志贺菌属分为4个群痢疾志贺菌（A群）福氏志贺菌（B群）鲍氏志贺菌（C群）宋内志贺菌（D群）各型痢疾杆菌均可产生内毒素（endotoxin）,是引起发热、全身毒血症及休克的主要原因;痢疾志贺菌(A群)还产生外毒素（exotoxin）,具有神经毒、细胞毒与肠毒素作用,从而引起更严重的临床表现。痢疾杆菌外毒素内毒素结肠粘膜炎症反应固有层小血管循环障碍结肠粘膜炎症、坏死、溃疡腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重肾上腺髓质、刺激交感神经系统和网状内皮系统释放各种血管活性物质，引起急性微循环障碍畏寒、发热感染性休克、中毒性脑病流行病学Epidemiology传染源（sourceofinfection)：病人及带菌者。传播途径(routeoftransmission)：消化道传播。易感性：人群普遍易感，免疫力短暂而不稳定,易重复感染或复发。流行特征：终年散发，夏秋季多发，儿童及青壮年发病率最高。临床表现Clinicalfeatures潜伏期多数为1-3天（数小时－7日）；A群引起者症状重，表现典型；D群引起者症状较轻，不典型；B群感染排菌时间长，易转变为慢性。临床分型普通型急性菌痢轻型休克型中毒型脑型混合型慢性迁延型慢性菌痢急性发作型慢性隐匿型细菌性痢疾急性菌痢普通型（典型）：起病急，畏寒（甚至寒战）、发热；继之出现腹痛、腹泻、里急后重；每天排便10-20次，初为稀便或水样便，以后呈粘液脓血便，量少；可有左下腹压痛及肠鸣音活跃。一般1-2周内逐渐恢复或转为慢性。急性菌痢轻型（非典型）：全身毒血症症状和肠道症状均较轻，腹痛不显著，腹泻次数每日不超过10次，大便呈糊状或水样，含少量粘液，但无脓血，里急后重感也不明显。3-6天后可自愈，少数可转为慢性。急性菌痢中毒型：多见于2-7岁体质较好的儿童;起病急骤，以严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病为主要临床表现;肠道症状较轻，甚至开始时无腹痛及腹泻等症状，可于数小时后方出现痢疾样大便。中毒型菌痢休克型（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克。主要表现为皮肤花斑，四肢厥冷，脉搏细速及口唇青紫，血压明显下降或测不出，伴不同程度意识障碍,少尿或无尿。中毒型菌痢脑型（呼吸衰竭型）：以严重中枢神经系统症状为主，由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者可发生脑疝。临床表现主要为惊厥、烦躁不安或昏迷、瞳孔不等大和呼吸衰竭。混合型：具有两型之表现，此型最凶险。慢性菌痢慢性菌痢：指急性菌痢反复发作或迁延不愈，病程超过2个月者。菌痢慢性化主要有两方面因素：人体因素：营养不良、胃肠道慢性疾患、肠道SIgA缺乏及急性期治疗不及时或治疗不彻底等。细菌因素：耐药菌感染；福氏菌感染。慢性菌痢慢性迁延型：急性菌痢后，病情长期迁延不愈，长期反复腹痛、腹泻，可有里急后重和粘液脓血便，伴有乏力、营养不良及贫血等症状，可长期间歇排菌。慢性菌痢急性发作型：有慢性菌痢病史，各种诱因如饮食不当、受凉、劳累等均可导致急性发作，出现腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便。慢性菌痢慢性隐匿型:1年内有急性菌痢史,近期临床无明显腹痛、腹泻等症状，大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检肠粘膜有炎症甚至溃疡等病变。辅助检查血常规：急性菌痢表现为感染性血象，慢性病人可有轻度贫血。大便常规：典型痢疾粪便中无粪质，量少，粘液脓血便，无臭味。镜检可见大量脓细胞、白细胞及红细胞，并有巨噬细胞。大便培养：确诊依据。诊断Diagnosis夏秋季发病不洁饮食史菌痢病人接触史临床表现辅助检查诊断标准WS287-2008细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准2008年2月28日通告2008年9月1日实施诊断标准1.诊断依据1.1流行病学史病人有不洁饮食和/或与菌痢病人接触史。1.2临床表现1.2.1潜伏期数小时至7d，一般1d～3d。1.2.2临床症状和体征起病急骤，畏寒、寒战伴高热，继以腹痛、腹泻和里急后重，每天排便10～20次，但量不多，呈脓血便，并有中度全身中毒症状。重症患者伴有惊厥、头痛、全身肌肉酸痛，也可引起脱水和电解质紊乱，可有左下腹压痛伴肠鸣音亢进。1.2.3临床分型1.2.3.1急性普通型（典型）菌痢起病急，畏寒、发热，可伴乏力、头痛、纳差等毒血症症状，腹泻、腹痛、里急后重，脓血便或粘液便，左下腹部压痛。1.2.3.2急性轻型（非典型）菌痢症状轻，可仅有腹泻、稀便。1.2.3.3急性中毒型菌痢1.2.3.3.1休克型(周围循环衰竭型)感染性休克表现，如面色苍白、皮肤花斑、四肢厥冷、发绀、脉细速、血压下降等，可伴有急性呼吸窘迫症（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）。常伴有腹痛、腹泻。1.2.3.3.2脑型(呼吸衰竭型)脑水肿甚至脑疝的表现，如烦躁不安、惊厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改变，呼吸衰竭，可伴有ARDS，可伴有不同程度的腹痛、腹泻。1.2.3.3.3混合型具有以上两型的临床表现。1.2.3.4慢性菌痢急性菌痢反复发作或迁延不愈病程超过2个月以上。1.3实验室检测1.3.1粪便常规检查，白细胞或脓细胞≥15/HPF(400倍)，可见红细胞、吞噬细胞1.3.2病原学检查，粪便培养志贺菌阳性。2.诊断原则2.1根据流行病学资料和临床表现及实验室检查，综合分析后作出疑似诊断、临床诊断。2.2确定诊断须依靠病原学检查。3.诊断3.1疑似病例腹泻，有脓血便或粘液便或水样便或稀便，伴有里急后重症状，尚未确定其它原因引起的腹泻者。3.2临床诊断病例同时具备3.1、3.2和3.3.1，并排除其他原因引起之腹泻。3.1流行病学史和3.2临床表现3.3.1粪便常规检查，白细胞或脓细胞≥15/HPF(400倍)，可见红细胞、吞噬细胞3.3确诊病例临床诊断病例并具备3.3.2。粪便培养志贺菌阳性4.鉴别诊断4.1急性菌痢需与急性阿米巴痢疾、其他细菌引起的感染性腹泻、其它细菌性胃肠型食物中毒、胃肠型感冒、急性阑尾炎、肠套叠及急性坏死性小肠炎等相鉴别。4.2慢性菌痢需与慢性阿米巴痢疾、结肠癌及直肠癌、慢性非特异性溃疡性结肠炎相鉴别。4.3中毒型菌痢。4.3.1休克型需与其它细菌引起的感染性休克相鉴别。4.3.2脑型需与流行性乙型脑炎（乙脑）、其他小儿高热惊厥相鉴别。感染性腹泻腹泻病是严重的公共卫生问题•腹泻病是发展中国家儿童死亡和失能调整寿命年损失的首位或第二位原因•急性腹泻是中国儿童最重要的疾病之一–每年发病8.36亿人次，其中2.94亿人次为5岁以下儿童–发病率：—2.5（0.86-3.9）人次/儿童/年–死亡率：—1.22/1000我市丙类传染病的首位•主要病原为病毒，次之为细菌和寄生虫定义由病原微生物及其产物或寄生虫所引起的、以腹泻为主要临床特征的一组肠道传染病，仅指除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外的感染性腹泻流行病学史全年均可发病，但具有明显季节高峰，发病高峰季节常随地区和病原体的不同而异；细菌性腹泻一般夏秋季节多发，而病毒感染性腹泻、小肠结肠炎耶尔森菌腹泻等则秋冬季节发病较多。发病者常有不洁饮食（水）和/或与腹泻病人、病原携带者、腹泻动物、带菌动物接触史，或有流行地区居住或旅行史；需排除致泻性的过敏原、化学药品暴露史及症状性、器官功能失调等非感染性腹泻病史。食（水）源性感染常为集体发病并有共进可疑食物（水）史；某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌）、肠致病性大肠杆菌（EPEC）、A组轮状病毒和柯萨奇病毒感染可在婴儿群体中引起爆发流行。临床表现每日大便次数≥3次，粪便性状异常，可为稀便、水样便，粘液便、脓血便或血便，可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、食欲不振及全身不适。病情严重者，常并发脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克等，甚至危及生命。已排除由O1血清群和O139血清群霍乱弧菌、志贺菌属、溶组织内阿米巴及伤寒沙门菌以及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌所致的腹泻实验室检查粪便常规检查：粪便有性状改变，常为粘液便、脓血便或血便、稀便、水样便。粘液便、脓血便或血便，镜检可有多量红、白细胞，多见于沙门菌、侵袭性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌、弯曲菌、耶尔森菌等细菌和某些病毒等所致的腹泻；稀便、水样便，镜检可有少量或无红、白细胞，多见于肠产毒性大肠杆菌、轮状病毒、隐孢子虫、气单胞菌等所致的腹泻实验室检查病原检查：从粪便、呕吐物、血等标本中检出O1血清群和O139血清群霍乱弧菌、志贺菌属、溶组织内阿米巴、伤寒沙门菌以及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌以外的感染性腹泻病原体或特异性抗原、特异性核酸片段检测阳性。诊断原则临床诊断应综合流行病学资料、临床表现和粪便常规检查等进行病原确诊则应依据从粪便、呕吐物、血等标本中检出病原体，或特异性抗原、特异性核酸片段检测阳性诊断标准临床诊断病例临床表现粪便常规检查流行病学供参考确诊病例临床诊断病例同时符合病原检查鉴别诊断应与霍乱、伤寒、副伤寒、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、非感染性腹泻做鉴别诊断常见感染性腹泻病沙门菌肠炎肠致泻性大肠杆菌肠炎致泻性弧菌肠炎弯曲菌肠炎小肠结肠炎耶尔森菌肠炎轮状病毒肠炎诺瓦克病毒肠炎肠腺病毒肠炎隐孢子虫病蓝氏贾第鞭毛虫肠炎