作业评定量表1-7

附录一：神经行为认知状况测试（NCSE）神经行为认知状况测试（NCSE）姓名发病日期年龄检查日期职业检查时间口语检查地点利手倾向：左右检查人文化程度检查次数：第次认知程度概况语言能力理解能力认知程度意识能力定向能力专注能力理解能力复述能力命名能力结构组织能力记忆能力计算能力类似性判断能力正常清楚-12--10--S8--6--S6--5--S--12--11--S--8--7--6--S5--4--12--10--S4--3--8--S6--5--6--S5--4-轻微中度严重-8--6--4--5--3--1--4--3--2--9--7--5--5--3--2--3--2--0--8--6--4--2--1--0--4--3--2--3--2--1-记下更低分数说明1、各项测试的准确性取决于是否严格地依照NCSE手册执行。2、病人如果超过65岁，在测试其组织能力、记忆力及类似性时，若分数等同轻微受损程度一级，仍属正常。3、并非所有因脑部受损而导致的认知缺陷都可从NCSE测试出来4、表示正常的分数不足以证明脑部没有毛病，同样，表示受损的分数也不一定反映出脑部出现机能障碍。一、意识程度：清醒呆滞不稳定描述病人情况二、定向能力(分数为2，1或0)回答分数甲．人物1姓名(0分)2年龄(2分)乙．地点1现时位置(2分)2区域名称(2分)丙．时间1日期：月(1分)日(1分)年(2分)2星期(1分)3一小时内的当时时间（1分）总分三、专注能力1．甄别试：8-3-5-2-9-1合格不合格2．等级试：数字分组复述（分数为1或0；若在复述一组数字时出现错误，则停止此测试）分数分数分数分数3-7-25-1-4-98-3-5-2-92-8-5-1-6-44-9-59-2-7-46-1-7-3-89-1-7-5-8-2总分乙、回忆记忆测试从第六节中选出四个不相关的词语：鹦鹉、葡萄、钢琴、绿色。（其他选择：桌子、狮子、苹果、手套）病人必须正确地把这四个词语复述两次（参阅手册）并把病人所须的练习次数记录下来：四、语言能力甲、看图描述1．钓鱼图画（清楚正确地记录病人的回应）乙、理解能力（进行单项测试时，必须最少把三件其他物件同时放于病人的面前）假如（1）、（2）、（3）能顺利完成，此项测试的反应会假设是正常。1、甄别试：三步指令（翻转纸张，把原子笔递给我跟着指着自己的鼻子）合格不合格2、等级试：（分数为1或0）如果不正常，请描述病人的表现反应分数（1）拾起原子笔（2）指向地板（3）把锁匙交给我（4）指着原子笔跟着拾起锁匙把递给我跟着指着硬币（5）指着匙、把原子笔递给我跟着拾起硬币总分丙、复述能力1、甄别试：第一个动作显示了作曲家的意图合格不合格2、等级试：（第一次答对得2分，第二次答对得1分。答错则0分）回应分数（1）在窗外面（2）他游过那个湖（3）那弯路是通往那条山庄（4）他让门半掩着（5）那蝙蝠洞挤满了喜欢旅游的人（6）不是如果、和或但是总分丁、命名能力1、甄别试（1）原子笔(2)笔盖/笔套（3）笔夹（4）笔尖/笔嘴合格不合格2、等级试（分数为1或0）回应分数回应分数（1）鞋（5）马蹄（2）巴士（6）锚（3）梯子（7）章鱼（4）风筝（8）杨琴总分五、结构组织能力甲、甄别试：视觉记忆测试（让病人观察测试用的图案板，限时10秒，然后要求病人凭记忆画出板上的图案，所画的图案必须与板上的完全相同才算合格，如病人不能画出相同的图案，测试者可要求病人依照板上的图案抄写出来）合格不合格乙、等级试：组合图案（能够在30秒内正确地完成得2分，31-60秒内完成得1分，超过60秒完成仍然不正确则提0分）请把方块如下图所把不正确的图案记示放于病人的面前录在下面的方格中时间分数六、记忆能力（不需要提示得3分，如需要类别提示才记起得2分，从目录中选出正确答案得1分，选择错误得0分）核对是否正确词语核对类别提示核对病人的答案鹦鹉雀鸟萝卜蔬菜钢琴乐器绿色颜色目录（圈出来）分数麻雀、鹦鹉、了哥萝卜、土豆、洋葱小提琴、吉他、钢琴红色、绿色、黄色第一个错误的回应总分七、计算能力甲、甄别试：5×13答案时间（病人必须在20秒内答对）合格不合格乙、等级试：（20秒内答对得1分）可重复问题，但不会停止计时答案时间分数15+3等于多少？215+7等于多少？339÷3等于多少？431-8等于多少？总分八、推理能力甲、类似性（解释：帽子和外套相似的原因是它们都是衣服的种类，假如病人不作答，必须鼓励病人作答；如果病人所答的原因与标准答案不符合，则0分）1、甄别试：一幅画、音乐（原因必须是抽象的；答案只可以是“艺术”、“艺术性”、或“艺术的一种”合格不合格2、等级试：（抽象的答案得2分；答案若是部份正确的得1分；答错则0分）例子可参阅册，核对答案是否正确。核对抽象概念其它答案分数（1）玫瑰、剑兰花（2）的士、地铁交通工具（3）手表、圈尺量度工具（4）罐头刀、锤工具总分乙、判断能力1、甄别试：假如你流落在一个陌生的地方，但是口袋里只有￥1，你会怎样做？2、等级试：（答对得2分；部份答对得1分；答错0分）（1）假如你在早上8：00前一分钟起床，记得自己要在8：00到市区出席一个重要的约会，你会怎样做？分数（2）假设你在湖边散步，看见一个2岁的小孩独自在码头的尽头玩耍，你会怎样做？分数（3）假如当你回家的时候，发现一条水管爆裂，厨房被水浸，你会怎样做？分数总分九、服用药物列举所有目前服用的药物和份量12345678十、概括意见记下任何已知或从观察得知那些可以影响此项测试的缺陷，不论在肢体运动、感官或知觉各方面（例如：视觉或听觉受损、颤抖、活动组织能力失控、发音困难）记下测试过程的特点，如分心、不耐烦、疲乏和合作程度，必须同时记下病人对自己表现的印象附录二：Barthel指数量表（BI）附录三：功能独立性评定量表（FIM）附录四：功能综合评定量表（FCA）功能综合评定量表(functionalcomprehensiveassessment，FCA)评测内容月日月日月日A.自我照料1．进食2．修饰3．洗澡4．穿上衣5．穿下衣6．用厕B.括约肌控制7.膀胱括约肌控制8.肛门括约肌控制C.转移9.床-椅（轮椅）转移10．坐厕-轮椅转移11．进出浴池/浴室D.行走12．步行/轮椅13．上下楼梯运动功能评分合计E.交流14．视听理解15．语言表达F.社会认知16．社会往来17．解决问题18．记忆能力认知功能评定合计总分评定者附录五：世界卫生组织生存质量量表简表(WHOQOL-BREF)世界卫生组织生存质量量表简表（WHOQOL—BREF）有关您个人的情况1．您的性别？男女2．年龄：3．您的出生日期？年月日4．您的最高学历是：小学初中高中或中专大专大学本科研究生5．您的婚姻状况？未婚已婚同居分居离异丧偶6．现在您正在生病吗？是否7．目前您有什么健康问题？8．您的职业是：工人农民行政工作者服务行业知识分子填表说明：这份问卷是要了解您对自己的生存质量.健康情况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答。就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准.愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.多数能5.完全能请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个√，如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个√。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最合适您情况的答案。1．（G1）您怎样评价您的生存质量？1.很差2.差3.不好也不差4.好5.很好2．（G4）您对自己的健康状况满意吗？1.很不满意2.不满意3.既非满意也非不满意4.满意5.很满意下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。3．（FⅠ.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1.根本不妨碍2.很少妨碍3.一般妨碍4.比较妨碍5.极妨碍4．（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1.根本不需要2.很少需要3.需要（一般）4.比较需要5.极需要5.（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？1.根本没乐趣2.很少有乐趣3.有乐趣（一般）4.较有乐趣5.极有乐趣6.（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？1.根本没意义2.很少有意义3.有意义（一般）4.较有意义5.极有意义7.（F5.3）您能集中注意力吗？1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.比较能5.极能8.（F16.1）日常生活您感觉安全吗？1.根本不安全2.很少安全3.安全（一般）4.比较安全5.极安全9.（F22.1）您的生活环境对健康好吗？1.根本不好2.很少好3.好（一般）4.比较好5.极好下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。10.（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？1.根本没精力2.很少有精力3.有精力（一般）4.多数有5.完全有精力11.（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？1.过不去2.很少过得去3.过得去（一般）4.多数过得去5.完全过得去12.（F18.1）您的钱够用吗？1.根本不够用2.很少够用3.够用（一般）4.多数够用5.完全够用13.（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1.根本不齐备2.很少齐备3.一般4.多数齐备5.完全齐备14.（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？1.没机会2.很少有机会3.有机会（一般）4.多数有机会5.完全有机会下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。15.（F9.1）您行动的能力如何？1.很差2.差3.不好也不差4.好5.很好16.（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？1.很不满意2.不满意3.既非满意也非不满意4.满意5.很满意17.（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1.很不满意2.不满意3.既非满意也非不满意4.满意5.很满意18.（F12.4）您对自己的工作能力满意吗？1.很不满意2.不满意3.既非满意也非不满意4.满意5.很满意19.（F6.3）您对自己满意吗？1.很不满意2.不满意3.既非满意也非不满意4.满意5.很满意20.（F13.3）您对自己的人际关系满意吗？1.很不满意2.不满意3.既非满意也非不满意4.满意5.很满意21.（F15.3）您对自己的性生活满意吗？1.很不满意2.不满意3.既非满意也非不满意4.满意5.很满意22.（F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1.很不满意2.不满意3.既非满意也非不满意4.满意5.很满意23.（F17.3）您对自己居住地的条件满意吗？1.很不满意2.不满意3.既非满意也非不满意4.满意5.很满意24.（F19.3）您对得到的卫生保健服务的方便程度满意吗？1.很不满意2.不满意3.既非满意也非不满意4.满意5.很满意25.（F23.3）您对自己的交通情况满意吗？1.很不满意2.不满意3.既非满意也非不满意4.满意5.很满意下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度：26.（F8.1）您有消极感受吗？1.无消极感受2.偶尔有消极感受3.时有时无4.经常有消极感受5.总是有消极感受此外，还有三个问题：101.家庭摩擦影响您的生活吗？1.根本不影响2.很少影响3.影响（一般）4.有比较大影响5.有极大影响102.您的食欲怎么样？1.很差2.差.3.不好也不差4.好5.很好103.如果让您综合以上各方面（生理健康.心理健康.社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您给自己打多少分？（满分100分）()分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？是否您花了多长时间来填完这份调查表？（）分钟您对本卷有何建议：感谢您的帮助！填表日期：年月日附录六：健康调查简表(SF-36)健康调查简表(SF-36)1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤差2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了健康和