如何提高透析患者的营养状况

如何改进透析患者的营养广东省人民医院肾内科夏运风为什么要进行营养支持治疗如何评估和加强营养支持治疗营养支持治疗不应忽视的几个问题20-80%的维持性血透患者合并不同程度的营养不良，患者每年的总体死亡率在20%左右。营养不良是导致贫血或贫血纠正不良的重要原因在ESRD患者几乎总是和慢性炎症密不可分影响患者的体力和日常生活影响心脏和血管功能影响机体的免疫功能大量研究发现，许多营养指标与透析患者的死亡率和合并症独立相关，该结论已被USRDS的数据和加拿大/美国腹膜透析组织的研究所证实。现有的大多研究提示，口服或静脉营养支持可改善患者的生活质量及预后。为什么要进行营养支持治疗如何评估和加强营养支持治疗营养支持治疗不应忽视的几个问题如何评估维持性透析患者的营养状态？采用综合、有效的评估方法，而不是任何一种单一的方法多种指标相结合从不同侧面综合反映蛋白质能量营养状态多种方法相结合以提高对营养不良诊断的敏感性和特异性建立理想、科学的监测制度和方法最受推荐的评估指标以身高校正的体重值：可准确反映身体脂肪量。血白蛋白：最常见、方便的监测指标，反映内脏蛋白储存，易受感染、炎症的影响，目标值40g/L(溴甲酚绿法)。前白蛋白：也反映内脏蛋白储存，半衰期较白蛋白短，目标值≥30mg/dl。肌酐、肌酐指数：反映蛋白质能量营养状态，低水平反映蛋白摄入减少或骨骼肌消耗，血肌酐的目标值≥10mg/dl，较低时应进行PEM的评估。血清胆固醇：反映营养状态，与预后有关，目标值150-180mg/dl(3.9-4.7mmol/L),低于此水平或进行性下降时应进行评估。营养物质摄入评估：包括饮食调查和记录，可判断患者营养状况未来的转归情况，并为改善患者的营养状态提供参考途径，常用指标：DEI:目标值≥35kcal/(kg·d)或30kcal/(kg·d)。DPI:目标值≥1.2g/(kg·d)。标准化蛋白氮呈现率（nPNA）：根据透析液和尿液的尿素氮水平推算饮食蛋白摄入情况，省时、独立，目标值1.0g/(kg·d)。人体测量法实现对身体组成的量化，是反映身体组成的半定量方法。要求使用适当的仪器和正确的测量方法。常用指标：UBW%、SBW%、BWI、皮褶厚度、估计体脂含量%、中臂肌直径、周径和面积。推荐方法：双能X线吸收测量(DXA)，主要评估脂肪量、无脂肪重量、骨骼含量及密度。较正的无水肿体重(aBWef)MD患者无水肿体重(BWef)小于标准体重的95%或大于标准体重的115%时应选择aBWef，在此范围时可采用实际的BWef。患者的实际体重应采用透析后或排液后体重。aBWef=BWef+[(SBW-BWef)×0.25]SGA(subjectiveglobalassessment):详细概括了营养物质的摄入和身体组成情况，包括了对肌肉和脂肪的粗略估计。优点：经济、迅速、全面，具有可重复性。缺点：主要侧重于对营养物质的摄入和身体组成的评估，未考虑内脏蛋白水平。在MHD患者中其敏感性、精确性和可重复性尚缺少广泛研究。合理的评估次序和监测频率优先顺序评估指标（透析前或稳定值）监测频率临床参考指标肌酐尿素氮血脂肌酐指数需要时需要时需要时需要时常规检测指标（适用于所有患者）白蛋白%透析后或排液后体重%标准体重SGA饮食记录nPNA每月每月每4月每6月每6月HD每月,PD每3-4月进一步检测指标前白蛋白皮褶厚度臂中肌直径、周径、面积双能X线检测需要时需要时需要时需要时影响常见评估指标的非营养因素感染或炎症脱水或水肿经腹透液或尿液丢失蛋白酸中毒合并疾病MD患者酸碱平衡的处理每月测定一次血清碳酸氢根（观点）透析前或稳定的血碳酸氢根水平应大于或等于22mmol/L（证据和观点）。提高透析液中阴离子的浓度(碳酸氢盐或乳酸盐浓度)口服补充碳酸氢盐(2-4g/d)目前存在的问题1）MD患者理想的血碳酸氢盐和pH值水平尚待确定。血碳酸氢盐水平正常或稍高可能有助于保持良好的营养状态。2）纠正酸中毒对于改善临床预后，特别是与营养相关的死亡率和合并症的作用有待于更多的研究数据。3）进一步研究纠正酸血症对于改善肌肉功能和β2微球蛋白代谢的作用。MD患者饮食蛋白质的补充为什么补？MD患者营养不良的最重要原因仍然是摄入不足患者在透析过程中会丢失部分营养物质慢性炎症、并发疾病和酸中毒常常引起高分解状态如何补（MHD患者）？稳定的MHD患者DPI目标值为1.2g/(kg·d)，至少50%的蛋白质应为优质蛋白(证据和观点)。对不少MHD患者来讲，维持这一水平的蛋白质摄入是困难的。必须想方设法地保证所有患者达到这一摄入水平。饮食指导和教育营养支持食物添加剂管饲静脉内营养MHD患者CPD患者如何补？CPD患者的DPI推荐为1.2～1.3g/(kg·d)(证据)。DPI不得小于1.2g/(kg·d)除非在摄入1.2g/(kg·d)的情况下患者的蛋白质营养状态是充分的，否则应推荐摄入1.3g/(kg·d)。其中至少50%的蛋白质应为高生物价蛋白。饮食指导和教育食物添加剂管饲腹透液添加氨基酸CPD患者MD患者的能量摄入MHD或CPD患者的能量消耗与健康的正常人相似。其DEI目标值：60岁以下，146.44KJ/(kg·d)；60岁或以上，125.52～146.44KJ/(kg·d)(证据和观点)。饮食指导和教育高能量营养添加剂管饲胃肠道营养营养指导和随访•对每个MD患者，应根据其透析前和透析开始时制定的个体化治疗方案给予精心的营养指导(观点)。•治疗计划应兼顾营养支持，并根据患者的医治条件和社会背景随时调整。•治疗计划至少每3～4月更新1次。•治疗过程中如效果不充分或有加重营养不良的负性事件或并发症存在，则应每1～2月或更频繁地给予营养指导。•建立专业化的医疗小组：患者和/或其监护人、医生、护士、社会工作者和营养师。•制定主动的治疗计划：积极干预•治疗计划的更新：根据病情每月更新营养指导和随访营养支持治疗的指征•对于长时间不能依靠摄食来满足蛋白质和能量需要的MD患者，应接受营养支持治疗(证据和观点)。•在给予营养支持前，应对患者进行全面的营养评估。去除一切影响食欲、导致营养不良的潜在的可逆因素和药物。营养支持治疗的方法增加口服饮食蛋白和能量比例管饲IDPN(HD患者)IPAA(PD患者)完全或部分胃肠外营养不同支持治疗方法的选择管饲优点：可供给患者全部的营养需要，可根据患者的需要进行均衡的配方，比静脉内营养的液体负荷少，比全胃肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN）感染的危险低，比TPN或IDPN所需费用低。缺点：误吸入肺、液体超负荷、反流性食道炎和其他与管饲装置有关的副作用。IDPN:适用于存在营养不良和摄入不足的MHD患者，病人不能给予或耐受充分的饮食营养摄入，包括食物添加剂或管饲。优点：不需要管饲装置或血管通路；可在透析中进行超滤，减少液体超负荷的危险；不需要花患者的时间和精力。缺点：仅能在透析中给予，即7天中的3天，可能蛋白质能量供给不足；不能改变患者的饮食习惯或鼓励他们摄入更健康的饮食；花费昂贵。IPAA：适用于蛋白质摄入不足的CPD患者，不能给予或耐受充分的蛋白质摄入，包括食物添加剂或管饲治疗者。优点：可减少每天碳水化合物负荷约20%，也就减少了高脂血症和高糖的危险。缺点：对营养状态和临床预后的长期疗效不明。部分患者可出现轻度的易于治疗的酸中毒。•MD患者合并急性疾病时，理想的蛋白质摄入至少是1.2～1.3g/(kg·d)(观点)。•MHD患者合并急性疾病时蛋白质摄入至少是1.2g/(kg·d)。•CPD患者合并急性疾病时蛋白质摄入至少是1.2g/(kg·d)。急性疾病时的蛋白质摄入•MD患者合并急性疾病时推荐的能量摄入至少为146.44KJ/(kg·d)（60岁以下），至少146.44KJ/(kg·d)（60岁或以上）(证据和观点)。急性疾病时的能量摄入维持性透析患者的左旋肉碱治疗•左旋肉碱可改善患者的不适、肌肉无力、透析中抽搐和低血压等症状，提高生活质量；•但目前尚不足以被推荐作为任何临床症状的常规治疗手段；•左旋肉碱最有希望用于治疗EPO抵抗的贫血。为什么要进行营养支持治疗如何评估和加强营养支持治疗营养支持治疗不应忽视的几个问题建立科学的营养管理体系：要有专业性的人才和规范化的健康教育、营养评估、营养指导体系；个体化的营养干预措施；熟练应用沟通技巧，掌握行为改变理论和实施方法；运用自我管理和自我效能理论，把患者逐渐改造成为治疗计划的决策者和实施者；多向患者传授具体的饮食调整知识和技巧；注意有效的监督和随访。谢谢！