43青光眼

青光眼第一节概述一、解剖1、眼压：眼球内容物对眼球内壁的压力。眼球内容物：房水、晶体、玻璃体。其中房水对眼压的变化起重要作用。2、房水：由睫状突生成，经后房越过瞳孔到达前房，主要通过以下两个途径外流：（1）小梁网通道：前房角小梁网Schlemm管巩膜内集合管巩膜表层睫状前静脉眼外（2）葡萄膜巩膜通道：前房角睫状体带睫状肌间隙睫状体和脉络膜上腔巩膜胶原间隙和神经、血管间隙眼外房水处于动态循环中，眼压的高低主要取决于房水循环的三个因素：1）房水生成的速度2）房水流出的阻力3）上巩膜静脉压力其中，房水流出阻力的增加是青光眼主要的发病机制。而眼压升高时的治疗主要是针对以上三个因素。二、定义1、青光眼：病理性眼压升高所引起的以视神经萎缩和视野缺损为特征的疾病。2、高眼压症：眼压高于正常值上限，但无视神经和视野损害，房角开放。3、正常眼压性青光眼：眼压在正常范围内，但有典型的青光眼视神经萎缩和视野缺损的表现。三、青光眼分类：按病因分为原发性青光眼闭角型青光眼急性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼开角型青光眼继发性青光眼先天性青光眼四、青光眼的临床诊断1、眼压正常人眼压的范围：10~21mmHg正常人双眼眼压差5mmHg正常人24h眼压波动范围8mmHg2、房角3、视野4、视盘第二节原发性青光眼一、原发性闭角型青光眼（一）急性闭角型青光眼一、病因：瞳孔阻滞是此型青光眼发病的主要机制。遗传因素----晶体位置靠前，瞳孔缘与晶体前表面紧密接触----房水从后房越过瞳孔流向前房的阻力增大----房水滞留于后房----后房压力高于前房----虹膜向前膨隆----前房变浅，房角变窄。一旦周边虹膜与小梁网发生接触，房角即被关闭，眼压可急剧升高，引起青光眼急性发作。诱因：情绪因素、暗环境中时间过长、外科手术全身运用阿托品解痉等。二、临床表现与诊断根据临床经过及疾病转归，急性闭角型青光眼可分为：临床前期；先兆期；急性发作期；间歇期；慢性期；绝对期。一）临床前期理论上的临床前期：急性闭角型青光眼发作前，眼部尚未见任何病理损害的闭角型青光眼。临床上的前期：一眼发生了急性闭角型青光眼，对侧眼因为与患眼一样具备发生闭角型青光眼的解剖特征，有可能发生闭角型青光眼，但目前尚未发生这一情况。•1、症状：可以没有自觉症状•2、体征：具有浅前房、虹膜膨隆、房角狭窄等解剖基础。•3、诊断：青光眼激发试验，如饮水试验、暗室试验。试验后迅速测眼压，一般认为眼压升高8mmHg为阳性。*青光眼激发试验时，需准备好抢救药物。二）先兆期1、症状：虹视、雾视、视物不清、头痛等症状。可自行缓解。2、体征：1）睫状充血/混合充血，此期充血比较轻微，眼红不明显。2）角膜水肿3）前房变浅4）瞳孔扩大，对光反射迟钝5）眼压升高6）房角关闭三）急性发作期是急性闭角型青光眼的危重阶段。1、症状：眼红、胀痛、畏光、视物不清、同侧头痛、恶心、呕吐等2、体征：1）眼睑反应性水肿2）混合充血，球结膜水肿3）角膜水肿，角膜内皮色素性KP4）前房极浅，周边前房消失5）房水混浊，絮状渗出6）虹膜节段性萎缩，周边虹膜前粘连，虹膜后粘连7）瞳孔中等散大，呈倒梨形/长椭圆形，对光发射消失8）晶体前囊下片状混浊----“青光眼斑”9）眼底视网膜中央动脉搏动10）眼压升高，可在50mmHg以上11）房角镜检查房角完全关闭四）间歇期小发作/急性大发作后，眼压恢复正常。房角开放，未完全粘连五）慢性期反复小发作/急性大发作后，房角广泛粘连。眼底视乳头凹陷扩大，C/D0.6。视野缺损六）绝对期视神经萎缩，视力丧失三、鉴别诊断1、与急性虹膜睫状体炎等鉴别2、与伴有头痛、恶心、呕吐等的一些内科疾病鉴别四、治疗目的：1）解除瞳孔阻滞；2）重新开放房角；3）预防视神经进一步损害。一）缩瞳：解除瞳孔阻滞1）药物：拟副交感神经药。常用0.5~2%毛果芸香碱2）药理：直接兴奋虹膜括约肌，缩小瞳孔，解除周边虹膜对小梁网的阻塞，使房角重新开放。3）用法：a)急性大发作时，每5’滴眼1次，共3次每30’滴眼1次，共3~4次每1h滴眼每日滴眼3~4次b)小发作时，每30’滴眼1次，共3次每1h滴眼每日滴眼3~4次4）副作用：眉弓部疼痛，屈光改变等二）减少房水生成，促进房水排出1、局部用药（1）1）药物：ß-肾上腺能受体阻滞剂。常用0.25~0.5%噻吗洛尔2）药理：抑制房水生成3）用法：每日1~2次4）副作用：心脏病、支气管哮喘者慎用（2）1）药物：前列腺素衍生物。常用0.005%拉坦前列腺素2）药理：促进房水排出3）用法：每晚8点，滴眼1次4）副作用：结膜充血、局部刺痛等2、全身用药（1）1）药物：碳酸酐酶抑制剂。常用Diamox2）药理：减少房水生成3）用法：首剂0.25g0.125g,tid,po4）副作用:口唇、四肢末端麻木，肾绞痛、血尿、肾衰等（2）1）药物：高渗剂。常用20%甘露醇和50%甘油2）药理：短期内迅速促进房水排出3）用法：20%甘露醇250ml，ivgttqd快速；50%甘油50ml，口服4）副作用：头痛、恶心。糖尿病者慎用甘油三）辅助治疗1、局部应用激素，减轻充血及虹膜炎症2、止吐、镇静药，缓解症状四）手术治疗周边虹膜切除术、小梁切除术等（二）慢性闭角型青光眼一、诊断房角粘连与眼压升高逐渐发展，临床表现不明显。1、症状：一过性雾视、眼胀等2、体征：周边前房浅房角狭窄，周边虹膜前粘连眼压高于正常眼底视乳头凹陷扩大，C/D0.5~0.6视野缺损二、治疗局部、全身用药控制眼压后，手术治疗二、原发性开角型青光眼一、病理基础房水外流途径中的小梁网-Schlemm管系统发生组织变性，使房水外流受阻，引起眼压升高二、临床表现1、症状一过性雾视、眼胀、“视野缺损”2、体征1）眼压可正常。24h眼压波动8mmHg2）眼底：视乳头凹陷扩大，C/D0.4~0.5；双眼C/D差值0.2；视乳头周围点状/火焰状出血3）视功能：视力、视野、色觉、暗适应、视觉电生理等异常。视野缺损早期为旁中心暗点/鼻侧阶梯，晚期为管状视野*视野缺损与视力损害不平行。管状视野患者的视力可长期保持在1.0三、诊断眼压升高、视盘损害、视野缺损，其中二项阳性。房角为开角。四、治疗1、药物治疗1)0.5%噻吗洛尔/+缩瞳剂（1%毛果芸香碱）;2)肾上腺能受体激动剂，阿法根2、激光治疗3、手术治疗，滤过性手术如小梁切除术等第三节高眼压症1、定义：眼压高于正常值上限，但无视神经和视野损害，房角开放。2、治疗：长期随访眼压及视野第四节继发性青光眼一、病因：由其他眼病/全身疾病引起房水循环障碍眼压升高二、分类1、青光眼睫状体综合征诊断：1）眼压升高；2）角膜后羊脂状KP治疗：1）0.5%噻吗洛尔，全身应用降眼压药；2）激素治疗睫状体炎2、激素性青光眼长期局部/全身应用激素。临床表现同原发性开角型青光眼。3、外伤性青光眼原因：1）前房积血红细胞堆积在小梁网上，阻塞房角房水排出受阻；2）小梁网直接受损治疗：1）0.5%噻吗洛尔,/全身运用降眼压药物，减少房水生成2）全身运用止血药3）激素滴眼，减少炎症反应4）前房穿刺、冲洗，以免角膜血染4、晶体源性青光眼1）白内障晶体膨胀期，虹膜前移，前房变浅治疗：白内障+青光眼联合手术2）晶体脱位，嵌顿于瞳孔区/脱入前房，使前房变浅/阻塞前房角治疗：晶体摘除5、虹膜睫状体炎继发青光眼1）渗出的炎细胞、纤维蛋白、脱落的虹膜色素阻塞前房角2）虹膜后粘连，阻断了房水流入前房的通路治疗：扩瞳；激素；降眼压等第五节先天性/发育性青光眼胎儿发育过程中，解剖结构异常，使房水流出阻力增大，眼压逐渐升高。临床表现：1、畏光、流泪2、大角膜（水牛眼），角膜水肿、混浊，后弹力层断裂3、瞳孔散大，对光发射消失4、巩膜变薄，呈蓝灰色5、眼底视乳头凹陷扩大6、眼压升高治疗：抗青光眼手术