51前列腺穿刺活检的指征及并发症的防治

前列腺穿刺活检的指征及并发症的防治浙江大学医学院附属第一医院金百冶前列腺穿刺活检发展史1930年世界首例针吸细胞学检查1937年Astrald首次报道经直肠前列腺穿刺活检技术1962年Wanabe将直肠超声检查技术应用于临床20世纪80年代经直肠超声引导前列腺穿刺活检在临床逐步应用1999Porroti应用经直肠MRI引导下前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检发展史前列腺穿刺活检历史变迁盲目穿刺肛诊引导影像设备引导下有目的穿刺活检经直肠超声引导的经直肠或经会阴前列腺穿刺活检已经成为公认的成熟的穿刺方法显著提高了检出的阳性率前列腺穿刺活检的指征（1）直肠指检发现结节任何PSA值直肠指检敏感性59%，特异性89%RichieJP报道不同年龄组直肠指检阳性预测值为17-38%。仅8%经直肠指检发现肿瘤，45%因PSA异常后发现肿瘤。前列腺穿刺活检的指征（2）PSA〉10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD值（3）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或PSAD值异常前列腺穿刺活检的指征（4）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或PSAD值正常B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号如影像学正常，则严密随访f/tPSA≤0.25~0.27或PSAD值〉0.15可以作为前列腺穿刺活检的相对适应症以f/tPSA≤0.25~0.27或PSAD值〉0.15作为标准可以避免一些不必要的活检提高诊断的敏感性PSA正常的前列腺癌直肠指检发现结节PSA〈4ng/ml，f/tPSA、PSAD值正常，B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号重复穿刺第一次穿刺结果阴性，下列情况需重复穿刺（1）PSA〉10ng/ml任何f/tPSA或PSAD值（2）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或PSAD值异常或直肠指检和影像学异常重复穿刺PSA：4-10ng/ml，复查f/tPSA或PSAD值、直肠指检和影像学均正常，严密随访每三个月复查PSA，如PSA连续2次〉10ng/ml或PSAV〉0.75/ml/年，前次活检结果为高级别PIN非典型增生或可疑癌，应重复穿刺重复穿刺的时机两次穿刺间隔时间尚有争议目前多认为1~3个月，上述三种情况第二次穿刺仍为阴性，推荐2次以上穿刺对两次穿刺阴性，并存在BPH致严重排尿症状，可行TUR-P标本病理检查TUR-P时机前列腺穿刺活检的准备（目前无统一的指南供参考）（1）大多数美国医生在穿刺前经予抗生素和洗肠准备（2）活检前7~10天停用阿司匹林，非甾体类药物和抗凝药物以减少出血（3）是否使用麻醉剂尚无统一标准前列腺穿刺与影像学检查的时机选择前列腺穿刺出血会影响影像学的临床分期，因此前列腺穿刺应在MRI检查之后进行前列腺穿刺活检方法（1）经直肠前列腺穿刺-----首选（2）经会阴前列腺穿刺直接穿刺导致9%的前列腺癌漏诊提倡系统前列腺穿刺活检在B超引导下穿刺活检有认为直肠进路发生感染的危险性比会阴进路高Thompsonetal(1982)比较二进路术后感染发生率经直肠：菌血症100%（27%伴症状）尿路感染87%经会阴：菌血症40%尿路感染27%经直肠前列腺穿刺活检经会阴前列腺穿刺活检前列腺6点穿刺活检法DRE引导的活检6点系统活检（sextantbiopsy）改良的6点系统活检扩大或多点（extended）穿刺法（8点穿刺法、10点穿刺法、12点穿刺法、14点穿刺法）饱和穿刺法（saturation）经典的前列腺6点穿刺活检法在两侧矢状面的基底部、中部和尖部取六点任意活检，各处间隔1.0cm，可提高早期前列腺癌检出率（Hodge1989）改良的前列腺6点活检法向前的穿刺轨迹忽略了外周带后外方，中间两针指向前外方前列腺广泛穿刺活检中线及尖部外侧有遗漏，多种方法增加对外周带的活检，比6点系统活检提高20~30%诊断率前列腺12点穿刺活检BPH时PI变成很薄的外壳，6点穿刺活检有较高的假阴性率体积〉50ml阳性率38%12点活检体积〈50ml阳性率23%8~10点活检前列腺体积对穿刺活检结果的影响整个腺体而不是某一区域20个点左右多数取经会阴途径，与内照射方法相同前列腺饱和活检技术6点穿刺，重作穿刺活检，仍有15~34%的假阴性率，可能原因为穿刺点太少，尤其是外周带穿刺点少，因癌80%在外周带活检的敏感性和特异性还是比较低体积〈20ml，阳性率为40%体积〉80ml，阳性率仅为10%阳性率与体积呈负相关体积较大者，6点穿刺活检术的样本量是不够的6点穿刺的不足临床上DRE及TURS不能检出的癌病灶的病例多前列腺癌多数是多发病灶，可在外侧缘，0~20%发生于移行带多针穿刺活检检出率高于6针穿刺多针穿刺阳性标本数目有助于预测癌的分期四针以上标本阳性者，提示癌症已侵及包膜外，可靠性达80%五针以上标本阳性者，提示已有淋巴结转移，其准确性达87%多针穿刺的意义增加穿刺针数可以提高检出的阳性率穿刺针数的增加并发症增多，10针以上阳性率高于10以下，并不明显增加并发症10针或是10针是较理想的选择五区域模型穿刺法优于传统6点穿刺法穿刺针数（1）出血血尿12.5~80%持续0~7天平均3天直肠出血1.3~37%持续0~7天平均2天活动性出血①经直肠指压前列腺直肠填塞或钳夹止血②直肠灌注或静滴止血药物③直肠镜局部注射止血药物，出血点电凝止血穿刺点越多越靠近中线出血可能性越大阿司匹林和非甾体类药物不增加出血的风险前列腺穿刺活检并发症及防治（2）感染没有进行预防性抗生素者中73%发生菌血症，53%有尿路感染，常见治病菌有大肠杆菌、厌氧菌、革兰氏阴性菌，厌氧菌感染后果严重使用激素可增加感染机会常用抗生素：喹诺酮类活检前洗肠前列腺穿刺活检并发症及防治前列腺穿刺活检后引起感染的主要病原菌大肠菌类厌氧菌G+菌大肠埃希氏杆菌类杆菌属肠球菌肠杆菌消化球菌属腐生葡萄球菌变形杆菌消化链球菌属克雷白杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌前列腺穿刺活检后感染并发症的有关因素皮质激素留置导尿管轻度糖尿病慢性前列腺炎穿刺点数癌肿（3）疼痛和不适探头对肛管和直肠粘膜的压迫对粘膜和前列腺的穿刺活检装置的冲击力约19%可能拒绝再次活检前列腺穿刺活检并发症及防治前列腺周围神经阻滞直肠内涂抹局麻药物胶浆局部应用硝酸甘油膏口服非甾体类抗炎药物和镇痛剂吸入笑气和静脉应用镇痛药物疼痛和不适的预防方法前列腺周围神经阻滞是广泛应用的方法血管迷走神经反射患者紧张，血管迷走神经兴奋，直肠扩张致胃肠血管扩张和大脑供血不足轻度心动过速中度血压下降需补液重度惊厥意识丧失等年龄较小常见采用局麻后减少前列腺穿刺活检并发症及防治尿潴留-----前列腺水肿附睾炎-----穿刺点数目增加有关数周到数月后出现前列腺周围血肿------罕见DIC-----一例报告与晚期肿瘤释放促凝和纤溶物质有关前列腺穿刺活检并发症及防治ColorDoppler、PowerDoppler：发现新生血管Three-dimensionalimage：形态变化声学造影B超：准确辨别肿块Dynamicenhancementcurve：鉴别炎症及新生血管Ultrasoundelastography：测定组织硬度有希望的新技术