67肺水肿的影像学表现

肺水肿的影像学表现刘志龙肺水肿是由不同原因引起肺组织血管外液体异常增多，液体由间质进入肺泡，当液体由肺毛细血管渗出的速度大于淋巴管回流速度，即肺血管外液体异常增多的一种状态。什么是肺水肿？肺水肿的病理基础Starling理论：肺毛细血管滤过率=滤过系数*驱动压=液体滤过系数*【（肺毛细血管静水压-组织间隙静水压）-0.8（血浆胶体渗透压-肺组织胶体渗透压）】决定因素：①肺毛细血管静水压②组织间隙静水压③血浆胶体渗透压④肺组织胶体渗透压⑤毛细血管通透性（蛋白质外渗）根据Starling理论，肺水肿的的原因可分为两大类：1、血流动力性2、微血管通透性图示按发病机理分类1、血流动力性：心源性肺水肿神经源性肺水肿体液负荷过重复张性肺水肿等3、淋巴回流障碍：癌性淋巴管炎2、微血管通透性：感染性肺水肿中毒性肺水肿淹溺性肺水肿尿毒症肺水肿等按临床病因分类1、心源性肺水肿：各种原因引起的心功能不全，如高血压、冠心病、风心病、先心病、心肌病、心肌炎等2、非心源性肺水肿：毛细血管通透性增加毛细血管压力增加（输液过量）血浆胶体渗透压降低淋巴循环障碍组织间隔负压增高等·发病早期，都先有肺间质性水肿，肺泡毛细血管间隔内的胶原纤维肿胀，刺激附近的肺毛细血管旁“J”感受器，反射性引起呼吸频率增快·水肿液在肺泡周围积聚到一定程度，引起支气管狭窄，可出现啰音及哮鸣音·病人表现为胸闷、咳嗽，有呼吸困难，不能平卧，颈静脉怒张等·水肿液进入末梢细支气管和肺泡，形成肺泡性肺水肿，可出现典型的白色或粉红色泡沫痰临床表现肺水肿的诊断肺水肿病史体征症状影像肺水肿X线表表现：•间隔线•肺门影及肺纹理增粗模糊•支气管周围袖口征•双肺斑片影（蝶翼征）•胸膜增厚，胸腔积液等影像学表现影像学表现Kerley线为间质性肺水肿的影像学表现：KerleyA线：长5-6cm，宽0.5-1mm，见于两上肺中野，自肺外围斜向肺门，且无分支，不与支气管走形一致。KerleyB线：是间质性肺水肿最重要的征象，常见于两下肺外带，肋膈角区，与胸膜垂直，长2-3cm，宽1-3mm。KerleyC线：两肺下野网格影或蜂窝影。影像学表现影像学表现CT表现：①肺门影大，双肺纹理增粗模糊②小叶间隔光滑增厚③双肺内中带为主斑片影、磨玻璃密度影，典型者呈蝶翼征；④心影增大⑤胸腔积液心源性肺水肿各种原发性心脏病↓右心输出量＞左心输出量↓肺毛细血管静水压升高↓当左室舒张末压＞12mmHg，毛细血管平均压＞35mmHg，肺静脉平均压＞30mmHg时↓急性肺水肿心源性肺水肿小叶间隔及支气管血管周围间质光滑增厚心源性肺水肿小叶间隔增厚并见按重力分布磨玻璃密度影心源性肺水肿·病例一女性48岁心源性肺水肿心源性肺水肿·病例一患者女29岁基础病：心功能不全（IV级）症状：胸憋气短，咳粉红泡沫痰，不能平卧体征：双肺呼吸音粗，双肺湿罗音体温不高WBC不高心源性肺水肿·病例二心源性肺水肿·病例二强心、利尿、降血压、吸氧治疗2日后心源性肺水肿·病例二心源性肺水肿·病例二治疗前治疗后肾性肺水肿①肾小球滤过率减低→水钠潴留②低蛋白血症→血浆胶体渗透压下降③高血压→心功能损害肾性肺水肿CT表现：①肺间质性水肿：两肺血管束增多、增粗，边缘模糊。②肺泡性水肿：两肺透光度减低，并见广泛性分布结节样、斑片样密度增高影及毛玻璃样影，边缘模糊，以两肺内、中带分布较明显，形成典型“蝶翼征”。③胸腔积液。肾性肺水肿·病例一患者男67岁慢性肾衰尿毒症期全身浮肿、呼吸困难、咳血肾性肺水肿·病例一患者女，35岁基础病：肾功能衰竭（尿毒症期）症状：呼吸困难、咳嗽、咳红痰，不能平卧体征：支气管呼吸音粗，两肺湿罗音体温不高WBC不高肾性肺水肿·病例二肾性肺水肿·病例二肾性肺水肿·病例二血液透析5日后，行腹部CT检查，扫描范围内所示胸部肾性肺水肿·病例二肾性肺水肿·病例二治疗前治疗后以肺泡性肺水肿为主，右肺较明显。淹溺者约80%有肺部影像学表现。①吸入液通过肺泡-毛细血管膜进入肺循环，使血容量增加②直接破坏肺上皮和毛细血管内皮细胞等，使通透性增加。表现为小结节状阴影或按肺叶、肺段分布的密度增高的肺泡性肺水肿，有时也可见间质性肺水肿。淹溺性肺水肿男15岁既往健康，溺水病史淹溺性肺水肿·病例一淹溺性肺水肿·病例一淹溺性肺水肿·病例一吸氧、利尿，对症治疗3天后复查淹溺性肺水肿·病例一淹溺性肺水肿·病例一治疗前治疗后鉴别诊断项目间质性肺水肿肺泡性肺水肿影像表现小叶间隔光滑增厚肺血管增粗模糊叶间胸膜增厚两肺磨玻璃密度影肺泡实变影上叶较下叶明显两肺内中带、肺门周围1、肺炎临床表现：寒战发热、咳嗽咳痰、胸痛、WBC↑。CT表现：多为按肺叶或肺段分布的斑片影，双侧对称较少；心影无明显增大。鉴别诊断鉴别诊断2、急性间质性肺炎（AIP）：病史：AIP大多数既往体健、发病突然；无明确病因，仅在发病前有类似上呼吸道病毒感染（上感）或感冒的症状影像：CT在早期可无异常或为双肺中下野散在或广泛的点片状、斑片状阴影；随后迅速发展为不对称的弥漫性网状、条索状及斑点状浸润性阴影，并逐渐扩展至中上肺野，病变主要分布于外带及胸膜下。支气管扩张征及细小蜂窝样影像鉴别诊断CT表现：①网格影②蜂窝影③胸膜下肺间质纤维化④肺内向胸膜面延伸长索条影⑤磨玻璃密度影⑥支气牵拉性扩张鉴别诊断3、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。定义：是在严重的创伤、休克、感染、烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮损伤和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质水肿和肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。诊断标准：呼吸窘迫、急性起病氧合指200mmHgX线：两肺浸润阴影（符合肺水肿影像学表现及演变过程）PAWP(肺动脉楔压)≤18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿鉴别诊断4、肺挫伤（弥漫型）。肺窗见病灶弥漫,密度稍高,边缘模糊,呈斑片、云絮状;此型又可分为病灶广泛的广泛弥漫型(图左)和较局限的局灶弥漫型(图右)谢谢！鉴别诊断2、特发性间质性肺炎(IIP):①特发性肺纤维化(IFP)②除IFP以外的间质性肺炎:特发性肺纤维化/隐源性致纤维化性肺泡炎（IPF/CFA）非特异性间质性肺炎（NSIP）隐源性机化性肺炎（COP）/闭塞性细支气管炎机化性肺炎（BOOP）急性间质性肺炎（AIP）呼吸性细支气管炎-间质性肺病（RB-ILD)脱屑性间质性肺炎（DIP）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）