乳头肌和希浦氏起源室性心理失常的特点及诊断--2012杭州

乳头肌和希浦氏起源室性心律失常的特点及诊断复旦大学附属中山医院心内科上海市心血管病研究所朱文青乳头肌室早PVCoriginatingfromthepapillarymuscle(PM)2000年前后相继报道乳头肌和室性心律失常之间关有密切的联系。乳头肌相关机制KimYH,etal.Circ,1999首先显示乳头肌实体图片：乳头肌与心肌连接处，也就是出口，大约有6-7mm*6-7mm乳头肌相关机制KimYH,etal.Circ,1999室速室颤时记录乳头肌附近心肌激动顺序的彩图。乳头肌相关机制KimYH,etal.Circ,1999腔内激动图显示：围绕着乳头肌abcdef点正好形成折返，与之前的激动成像图相同。MRI：VTvsControlBogunF,etal.JACC2008;51;17949例心梗后乳头肌相关室速与9例心梗后非乳头肌相关室速的患者乳头肌磁共振对照乳头肌的磁共振显像：左侧为乳头肌室速，乳头肌分为两部分，呈不均质；而右侧为正常患者，乳头肌均质，从侧面表明乳头肌的致心律失常性。乳头肌解剖APMLVPPM乳头肌起源的室性心律失常日渐受到人们的关注。而它的识别和鉴别还是比较困难的。乳头肌解剖间隔乳头肌乳头肌解剖前乳头肌后乳头肌间隔乳头肌前后乳头肌乳头肌室早-----体表心电图特点①体表心电图符合左心室或者右室流入道VT或者PVCs的特征。②VT或PVCs通常运动诱发，静滴异丙肾诱发。③与左室分支型VT比较，QRS波时程较宽，多大于140-150ms，胸前导联有QRR波多有切迹，呈三相波。④相当比例患者VT或PVCs时有QRS波改变。JosephsonM,,etalCirculation1981;64:257–72.MillerJM，Circulation1988;77:759–66.乳头肌室早-----体表心电图特点乳头肌室速相对普通室速，可能需要传导时间长，从乳头肌到心肌的时间，故QRS波相对较长。另外也正因QRS波心室除极中电位复杂，多伴有切迹。特征性即QRS波多伴有切迹。QRS波形易改变，主要是乳头肌的出口宽，易发生变化。JosephsonM,,etalCirculation1981;64:257–72.MillerJM，Circulation1988;77:759–66.乳头肌室早-----体表心电图特点V1右束支阻滞，左室，QRS波宽150ms，伴有切迹，V1-3极向多，高度提示乳头肌室早。乳头肌室速-----体表心电图V1右束支阻滞，左室，QRS波宽150ms，伴有切迹，V1-3极向多，高度提示乳头肌室早。DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29SNR正常VA5RBBB+电轴右上2RBBB+电轴左上QRS=158ms左室后乳头肌室速（LV-PPMVT）后乳头肌解剖位靠下，靠左；胸导联：V1-V3形态加宽度，基本确定乳头肌。II,III,AVF可以确定高低为靠下。左室前组乳头肌PVCs/VTYamadaT,etal.JCE,2009前组乳头肌相对靠左，靠上。故I导联多朝下，而II，III，AVF朝上右室乳头肌PVCs/VT下壁或前组LBBB电轴向上移行迟左胸导联切迹YamadaT,etal.HeartRhythm,2010垂直方向上：靠近右心室心尖部，II,III,AVF大S；而左右方向上是靠右，I导联比较高大的R波。右室乳头肌PVCs/VT间隔侧乳头肌LBBB电轴向下移行早左胸导联切迹YamadaT,etal.HeartRhythm,2010垂直方向上：靠上，靠近心底部，II,III,AVF大R小s；而左右方向上是靠中间偏右，I导联不高的R波。9/432例（2.4%）局灶性VT或PVCsLVEF正常，基线ECG正常EPS：程序刺激不能诱发，不能被拖带肌电位-浦氏电位-心室电位成功消融，复发者，盐水导管消融成功。左室前乳头肌室速（LV-IPMVT）临床特征DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29电生理特征DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29前乳头肌临床特征YamadaT,etal.JCE,2009多没有心脏基础病变，病变以老年性冠心病多见。QRS波宽大，150ms。电生理特征YamadaT,etal.JCE,2009后乳头肌靶点影像DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-2924YamadaT,etal.JCE,2009穿间隔途径LiuXetal.HeartRhythm,2008,穿间隔消融SeilerJ,etHeartRhythm,2009乳头肌室早PVCoriginatingfromthepapillarymuscle(PM)经胸超声确认希浦氏系统起源室性心律失常VAoriginatingfromPurkinjeAmJPhysiolHeartCircPhysiol299:H1002–H1011,2010.右侧希浦系统的解剖右侧希浦系统的解剖Figure5.TheHis–PurkinjesysteminthehumanleftventricleModifiedfromTawara(2000)withpermission.BoyettMRExpPhysiol2009;94:1035-1049StructuralandfunctionalasymmetryoftheHis–Purkinjesystem.MiquerolLetal.CardiovascRes2004;63:77-86希浦氏系统起源室性心律失常室性早搏反复单形性VT室性自主心律折返性心动过速早搏触发室颤一：左后分支区域起源室早的心电图特征1.QRS呈现RBBB+左前分支阻滞图形；2.V1导联QRS为RBBB；3.QRS时限0.11~0.14s；4.aVR导联q波较大R波振幅较小，提示起源点接近基底部，但q波较小者也不一定就偏离基底部。二、左前分支区域起源的心电图特征1.QRS呈现RBBB+左后分支阻滞图形；2.V1导联QRS为RBBB；3.QRS时限0.11~0.14s；4.电轴右偏。Anautopsyspecimenofthehumanheartexhibitingthedistributionofthesuccessfulablationsites(left)andrepresentative12-leadECGsexhibitingthedifferencesintheQRSmorphologyoftheventriculararrhythmiassuccessfullyablatedbetweenbothsidesofthePAMsinthesamepatients(right).YamadaTetal.CircArrhythmElectrophysiol2010;3:324-331三、HPS起源室早的心电图特征----左室希氏束旁1.QRS波形与左后分支形态相同；2.QRS波形与左前分支形态相同；四、HPS起源室早的心电图特征----His及以下水平起源的早搏1.QRS波群时限较短（图形较窄）；2.愈接近HisQRS波群与窦律下QRS形态愈接近；QRS波I导联II,III，aVF导联胸前导联起源部位LBBB形电轴右偏或正常者主波向下（Qs,Qr)主波向上QRS较宽，多在140－160ms之间，胸前导联R/S移行，R波振幅逐渐增高，一般V3，V5开始表现为R/S1。右室流出道偏间隔部主波向上（R,Rs)右室流出道偏游离壁部主波振幅较小QRS较窄，呈rs,qR,qRs型，电轴界于间隔和游离壁之间R/S移行快，一般V3导联表现为R/S1起源点较高（距肺动脉瓣近）或偏游离壁反之，R/S移行慢，V4或V5导联才呈R/S1起源点偏低或偏间隔部LBBB形电轴左偏或正常者右室流入道或心尖，多见于ARVC/D均呈QS型右室流出道间隔后下部心电图特征与定位（右室）心电图表现为Ⅱ、III、aVF导联呈单向R波，胸前导联为高振幅单向R波，V导联无s波，起源于主动脉瓣环与二尖瓣环的纤维连接处(左纤维三角)心电图特征与定位（左室）QRS波I导联II,III，aVF导联胸前导联起源部位RBBB型电轴左偏最为多见V1呈R，rsR`,rSR`,Rs,Qr,qRs等形态QRS波相对较窄，一般＜＝140msV1－V6的S波逐渐加深，V5，V6R/S通常＜1左室间隔中后部（经典部位）主波向上R,Rs,qRs主波向下rS或QS左室间隔偏基底部主波向下rS左室间隔靠心尖RBBB型电轴右偏较为少见主波向下rS主波向上，非R型(qRs,Rs)左室间隔前部主波向上，呈单相R型左室流出道上部V1－V6通常主波为R波左室游离壁V1－V6的S波逐渐加深，V5，V6R/S＞1，主波呈R波为主者，起源点较高左室流出道不典型RBBB图形主波呈rS或qs形均为高大R波，移行导联不规律，V1RV2RV3R，V3－V6QRS主波向上，主动脉窦左窦下方的左室流出道（邻近AO与MV的交界处）区域希浦氏系统起源室早VAoriginatingfromPurkinje希浦氏系统起源加速性室性自主心律分支折返性室速分支折返性室速鉴别诊断要点多年轻人，无器质性心脏病ECG：肢导联窄小q波，V1呈rsR’形，时程短左前分支性室速：右束支传导阻滞及电轴右偏左后分支性室速：右束支传导阻滞及电轴左偏标测：浦肯野纤维电位(Pur电位)领先于QRS波达(27±9)ms术后心电图新出现相关分支阻滞图形：即Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现q波，以及Ⅰ导联、aVL导联出现S波明显加深等PPM-VTvsILVTGoodE,etal.HeartRhythm2008;5;153046-25ms-25ms-5ms-35msNop-30msHQ15~20，HV5msHQ5，HV5msNoppGoodE,etal.HeartRhythm2008;5;1530PPM-VTvsILVT乳头肌室早-----体表特点体表心电图符合左心室或者右室流入道VT或者PVCs的特征。VT或PVCs通常运动诱发需静脉滴注异丙肾诱发。相当比例患者VT或PVCs时有QRS波改变。与左室分支型VT比较，QRS波时程较宽，多大于140-150s乳头肌室早与左室分支型VT比较，标测时局部PP或DP电位，不典型或提前程度较小。标测时最早心室激动部位位于心室乳头肌附近，可经心室造影、经胸或心腔内超声证实。消融通常较为困难，多需要多次放电或需要应用盐水灌注导管消融方能成功。消融过程中，出现VA时，局部最早心室激动逐渐提前，多伴有体表QRS波的轻度改变。消融失败率和复发率较高，故对于消融失败或复发病例应考虑乳头肌起源VT或PVCs。感谢您的光临和耐心