见习生带教1(总论及神经系统查体讲课)

2014年南方医科大学见习一神经系统病史采集和神经系统检查各位同学，welcometoNeurology•临床思维•神经病学的临床思维•定位诊断--确定部位•定性诊断--确定性质系统完整客观真实重点突出避免暗示分析归纳得到主诉及现病史、既往史、家族及个人史病史采集病史采集重点1、症状发生时的情况—发病时间、方式、原因或诱因等2、症状特点---性质、部位、范围、严重程度3、症状的发展及演变---加重、减轻及影响因素4、伴随症状及相互关联病史采集重点5、既往诊治情况—包括病程各阶段检查发现、诊断及治疗6、与现病有关的躯体疾病情况---心、肝、肺、肾、内分泌及关系7、病程中一般情况---饮食、大小便、睡眠、体重、精神状态神经系统常见症状1、头痛---部位、发生形式、性质、加重因素、程度、伴发症状2、疼痛---部位、发生情况、性质、影响因素、伴随症状3、感觉异常---感受、分布范围、出现形式、加重因素4、头晕及眩晕---鉴别、伴随症状、诱因及持续时间5、视力障碍---视物模糊、视物成双、全盲神经系统常见症状6、瘫痪---发病形式、部位、程度、伴随症状（有无麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎缩、括约肌功能障碍）7、抽搐、---最初发病年龄、诱因、先兆、部位、形式、伴随症状、频率、发作后症状8、睡眠障碍---思睡、失眠9、意识丧失---诱因，频率与持续时间，伴随症状，后遗症神经系统检查NeurologicExamination体格检查全面、系统、重点突出从头到脚、从近端到远端、从卧到站对称部位比较检查工具•叩诊锤听诊器•棉签滚轴•圆头针视觉•眼底镜嗅觉•近视力表味觉•电筒•音叉•压舌板•皮尺意识障碍检查1、意识状态（觉醒程度）（1）嗜睡（somnolence）：持续睡眠状态，可唤醒、正确指令动作。（2）昏睡（stupor）：熟睡状态，痛刺激/高喊可唤醒，简单答话。（3）昏迷（coma）:不能唤醒。1）浅昏迷：强刺激有反应。抑制达皮层水平。2）中昏迷：抑制达皮层下水平。3）深昏迷：反射消失，生命体征改变。抑制达脑干水平。意识内容障碍：谵妄（delirium）状态模糊（confusion）状态特殊类型意识障碍去皮层综合症（apallicsyndrome):1、临床表现：患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势（去皮层强直状态），可有病理征。因中脑及桥脑上行网状激活系统未受损，故可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作。2、病因：缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管病及外伤等。特殊类型意识障碍无动性缄默症(akineticmutism)1、临床表现：患者对外界刺激无反应，四肢不能活动，也可呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼或闭眼运动，睡眠－觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，无锥体束征。2、病因：为脑干上部或或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。特殊类型意识障碍闭锁综合征（locked-insyndrome)1、临床表现：患者几乎全部运动功能丧失（四肢和桥脑及其以下脑神经均瘫痪），患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系。2、病因：多见于脑血管病等引起的桥脑基底部病变，损害双侧皮质核束和皮质脊髓束。•记忆（瞬时、短时、长时）•计算力（注意力、集中力参与）•定向力（时间、地点、人物）•失语（口语表达、听理解、复述、命名、阅读、书写）•失用•失认（视、听、触）•视空间技能和执行能力精神状态和高级皮层功能检查记忆力检查•1、记忆力减退（hypomnesia)•2、遗忘(amnesia)---顺行性、逆行性、进行性•3、错构(paramnesia)•4、虚构(confabulation)失语失语症（aphasia)是由于脑损害所致的语言交流能力障碍，即后天获得性的对各种语言符号（口语、文字、手语等）的表达及认识能力受损或丧失。构音障碍（dysarthria)是和发音相关的中枢神经、周围神经、或肌肉疾病导致的一类语言障碍的总称运动性失语•1、又称Broca失语•2临床特点：以口语表达障碍最为突出，呈典型非流利型口语，即语量少，口语理解相对较好。•3、病变部位：优势半球Broca区（额下回后部），还有相应皮层下白质及脑室周围白质甚至顶叶及岛叶感觉性失语又称Wernick失语•临床表现：口语理解严重障碍为其突出特点，患者对别人和自己讲的话均不理解，或仅理解个别词或短语；口语表达有适当的语法结构但缺乏实质词，表现为语量多，讲话不费力，发音清晰，语调正常，即流利型口语。•病变部位：优势半球Wernick区（颞上回后部）命名性失语•以命名不能为其主要特征的失语，呈选择性命名障碍，在所给的供选择名称中能选出正确的名词。在口语表达中表现找词困难、缺实质词，多以描述物品功能代替说不出的词，表现出赘语和空话较多。•病变部位：优势半球颞中回后部或颞枕交界区。失用症1、失用症（apraxia)是指脑部疾患时患者并无任何运动麻痹、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识及智能障碍等原因，在企图作出有目的或细巧的动作时不能准确执行其所了解的随意动作。如不能按要求做伸舌、吞咽、洗脸、刷牙等动作。2、病变部位：左侧缘上回。临床分型•a、观念运动性失用症•b、观念性失用症•c、结构性失用症•d、肢体运动性失用症•e、面－口失用症•f、穿衣失用症失认症失认症（agnosia)是相对少见的神经心理学障碍，是指脑损害时患者并无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍等而不能通过某一种感觉辨认以往熟悉的物体，但能通过其它感觉通道进行认识。失认1视觉失认：是指患者对眼前看到的、原来熟悉的物品不能正确认识、描述和命名。多见于后枕叶、纹状体周围区和角回病变。2、听觉失认：是指患者听力正常却不能辨别原来熟悉的声音。病变多位于双侧听觉联络皮质（如神经聋）、双侧颞上回中部皮质、左侧颞叶皮质下白质。3、触觉性失认：是指患者触觉、本体感觉和温度觉等均正常的情况下，不能单纯通过手触摸来认识手中感觉到的原来熟悉的物体。病变多位于双侧顶叶角回、缘上回。失认4、体象障碍：是指患者有完好的视觉、温痛觉和本体感觉，但却对躯体各个部位的存在、空间位置及各个组成部分之间关系的认识障碍，多见于非优势半球（右侧）顶叶病变。表现为自体部位失认、偏侧肢体忽视、病觉缺失、患肢症及半侧肢体失存症。5、Gerstmann综合症：表现双侧手指失认、肢体左右失定向、失写和失算。多见于优势半球顶叶角回病变。颅神经检查1、嗅神经（Olfactorynerve）•先询问有无主观感觉障碍。•嘱患者闭目，闭塞一侧鼻孔，用挥发性物质轮流置于受检鼻孔，嘱其说出嗅到的气味。•不宜用醋酸、酒精或福尔马林，以免损伤鼻粘膜中三叉神经末梢。颅神经检查2、视神经（Opticnerve）（1）视力①远视力：距离5米；②近视力：距离30厘米。数指手动光感（2）视野对照法及必要时作视野计测定（眼科）正常人视野鼻侧65°颞侧91°上方56°下方74颅神经检查（3）眼底检查•检查患者右眼时，检查者用右手执镜右眼检视，反之亦然。•眼底注意点：视神经乳头的形状、大小、边缘、颜色、血管和有无出血点等。•正常眼底的视神经乳头为圆形或卵圆形，边缘清楚。色淡红，生理凹陷清晰。动脉色红，静脉色暗，其比例为2：3。颅神经检查346、动眼、滑车及外展神经（Oculomotor，TrochlearandAbducensnerves）（1）外观：眼裂对称/上睑下垂/眼球突陷/斜视？（2）眼球运动：受限/复视/眼震？辐辏动作。（3）瞳孔及反射---瞳孔大小（正常直径约3—4mm）、形状、位置及对称•①光反射：直接/间接•②调节反射：注视远物，再突然注视近物，两眼会聚、瞳孔缩小。颅神经检查5、三叉神经（trigeminalnerve）（1）面部感觉：检查痛、触及温度三种感觉，两侧及内外对比。检查三支分布区的感觉改变及是否为核性分布。•痛觉：尖针。•触觉：棉花纤维条。•温度觉：冷热水试管。颅神经检查5、三叉神经（trigeminalnerve）（2）咀嚼肌运动：作咀嚼动作比较双侧颞肌、咬肌有无力弱。张口——上下颌门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜（如有，则该侧翼肌瘫痪）。（3）反射①角膜反射（cornealreflex）：用棉絮轻触角膜外缘，双眼瞬目动作。直接/间接。②下颌反射（mandibularreflex）：略张口，轻叩置于下颌中央检查者拇指，引起下颌上提。颅神经检查7、面神经（facialnerve）（1）面肌运动：运动面部肌肉（如蹙额、皱眉、闭眼、示齿、微笑、吹哨、鼓腮等），观察有无瘫痪及对称。•（2）味觉（舌前2／3）：用棉棒蘸有味溶液——酸、甜、苦、咸涂在患者伸出的舌面上，用约定记号方式表示，每次查完一侧或换用一种溶液前应先嘱患者漱口。颅神经检查8、位听神经（acousticnerve）（1）蜗神经：①Rinne试验：比较骨导和气导。②Weber试验：将振动音叉置于患者额顶正中，比较两侧骨导。正常神经性传导性Rinne试验气导骨导气导骨导骨导气导Weber试验正中偏健侧偏患侧（2）前庭神经：转椅试验、冷热水试验。诱发眼震。颅神经检查910、舌咽及迷走神经（glossopharyngealandvagusnerves）：•（1）运动：声音嘶哑？张口—悬雍垂居中？双侧软腭对称？说“啊”——悬雍垂偏斜？两侧软腭的提举一致？•（2）感觉：轻触软腭和咽后壁。•（3）味觉（舌后1／3部）：检查法同面神经。•（4）反射•①咽反射（gagreflex）：压舌板轻触两侧咽后壁，出现咽肌收缩和舌后缩。•②眼心反射：中指与食指压眼球20-30s，脉搏减少10-12次/分。•③颈动脉窦反射：中指与食指压一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢。颅神经检查10、副神经（accessorynerve）嘱患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩，检查胸锁乳突肌和斜方肌上部功能。12、舌下神经（hypoglossalnerve）注意是否伸舌偏斜、舌肌萎缩与肌束颤动。运动系统检查1、肌容积：观察比较双侧对称部位肌肉外形及体积，有无萎缩、假性肥大及分布范围。2、肌张力：肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力。检查时嘱肌肉放松，触摸肌肉硬度，被动屈伸肢体感知阻力。①肌张力减低②肌张力增高运动系统检查3、肌力：指肌肉的收缩力。•（1）六级（0～5级）肌力记录法：•0级=完全瘫痪•1级=肌肉可收缩，但不能产生动作•2级=肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起•3级=肢体能抵抗重力离开床面，不能抵抗阻力•4级=肢体能作抗阻力动作，但不完全•5级=正常肌力运动系统检查3、肌力：（4）轻瘫检查法：①上肢平伸试验②Barre分指试验③小指征④Jackson征⑤下肢轻瘫试验4、不自主运动：肌肉肌束颤动、痉挛、震颤、舞蹈、手足徐动等。运动系统检查5、共济运动：各肌的协调动作。（1）指鼻试验（finger-to-nosetest）：嘱患者伸出食指，先触碰检查者在其面前约50cm处平伸的食指端，然后屈曲并前旋前臂触碰鼻尖。（2）误指试验：正常人闭眼后误差2°～5°。•（3）跟膝胫试验（heel-kneetest）•（4）快复轮替试验•（5）反跳试验•（6）起坐试验•（7）Romberg征•6、姿势与步态异常感觉系统检查检查时先嘱患者闭目，注意左右、远近端对比。自感觉缺失部位向正常部位、肢体远端查向近端。•1、浅感觉：痛觉＼温度觉（0～10°/40～50°）＼触觉•2、深感觉①运动觉②位置觉③振动觉：128Hz音叉。注意感受的时限，两侧对比。•3、复合（皮质）感觉①定位觉②两点辨别觉③图形觉④实体觉反射检查•（1）肱二头肌反射（bicepsreflex）：C5～6。经肌皮神经传导。•（2）肱三头肌反射（tricepsreflex）：C6～7。经桡神经传导。•（3）桡反射：C5～6。经桡神经传导。反