无创机械通气临床使用

1无创机械通气的临床应用新华医院崇明分院急危重症科胡晓峰2定义无创机械通气（noninvasiveventilation）是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气3无创通气的类型正压通气经鼻(面)罩压力控制、容量控制、压力支持通气等负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）高频胸壁压迫震动通气、体外膈肌起搏目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气4人工通气的历史回顾5圣经上曾有发生于1300年前的口对口人工呼吸的描述.祖国医学的“金匮要略”、“华佗医方”中也有1800年前类似体外按压人工呼吸的记载。6到了15世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。71929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。甲胄式铁肺8其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来。到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。一直到现在，有创通气技术得到了蓬勃发展。1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。成为无创发展的里程碑。我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来9回顾人工通气的历史，其发展过程是：无创（口对口，人工按压）--------有创（人工气道风箱式正压通气）------无创（铁肺）--------有创（现代正压机械通气）-----有创与无创并存1011无创通气和有创通气的区别两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同–无创通气：以口/鼻面罩和患者相连–有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点12无创呼吸机与有创呼吸机的区别无创呼吸机高流量低压力，漏气补偿能力较好监测报警系统简单通气模式少多无空-氧混合器常为单管路131415Resman16伟康BIPAP17有创呼吸机低流量高压力，漏气补偿能力较差监测报警系统完善通气模式多多有空-氧混合器常为双管路18无创呼吸机与有创呼吸机的区别无创、有创呼吸机不宜互换使用新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气192021创伤性病人依从性差高感染率：呼吸机相关肺炎（VAP)、鼻窦炎并发症：肺容积损伤、肺气压伤、气管-食管瘘等医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作呼吸机依赖费用昂贵有创通气所面临的挑战22无创通气所带来的明显益处非创伤感染率低，几乎没有VAP直接损伤轻微，并发症少而轻保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽），痛苦小，易接受使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机，有助于早期脱机，缩短插管时间、缩短ICU住院时间明显减少插管率2324NPPV的缺点1.氧浓度无法精确控制；2.死腔容量增加，配合不佳时易造成低氧、CO2潴留；3.无法准确的监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能不准确；4.可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道干燥、腹胀；5.深部痰不易吸引；6.需要患者的配合；7.缺乏必要的报警系统；25无创通气在机械通气治疗中的地位将人工气道与正压通气的作用区分开人工气道的治疗作用气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）保证强有力的通气支持正压通气的治疗作用从“插管－上机、撤机－拔管”到“上机不插管、拔管不撤机”26无创通气对机械通气治疗的影响机械通气治疗地点的变化–从ICU扩展至普通病房机械通气治疗时机的变化–正压通气更早期介入–呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳–轻中度呼衰272829无创通气临床应用范围病人吸气努力流速/容量正常病理ABCD早期介入无创通气垂危有创通气上机时机拔管脱机后30NIPPV:临床效果31无创通气与有创通气在临床应用方面的关系相互补充而不是相互代替32NPPV急诊科ICU普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）围手术期（外科、麻醉）家庭、社区康复治疗无创通气的适用场合33无创通气的应用范围预防呼吸衰竭上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生康复治疗COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等治疗呼吸衰竭COPD急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等34面罩机械通气的发展趋势早期应用呼吸衰竭的一线治疗手段走向社区和家庭35NIPPV治疗目的：36无创通气的禁忌症心跳呼吸停止不合作合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）上气道阻塞(排痰障碍）近期上腹部手术后误吸可能性高面部创伤/术后/畸形37无创通气的相关基本概念38BiPAP的定义定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压39BiPAP的模拟曲线105P（cmH2O）T（min）BiPAP模拟曲线40BiPAP：双水平气道内正压41IPAP（InspiratoryPositiveAirwayPressure吸气相气道正压）帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。EPAP（ExpiratoryPositiveAirwayPressure呼气相气道正压）抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。42PS（PressureSupport支持压力）PS=IPAP–EPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。43BiPAP的支持压力（PS）IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2OPS=IPAP-EPAP=10cmH2O44支持压力与潮气量7508501000PS=+6PS=+12PS=+945使用BiPAP呼吸机时潮气量=病人努力+支持压力（PS）—弹性阻力—气道阻力VT=Effort+PS-Rels-Rres46病人的潮气量受多方面因素影响：病人自主呼吸的努力程度支持压力的大小病人呼吸气道阻力病人肺的顺应性在其他因素不变的情况下，调大支持压力，可以获得更大的潮气量。影响潮气量的因素47无创呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式;;;;;;;48什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人49S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。5051什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人52T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR)2.呼吸周期完全由呼吸机决定。5354什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式55Spontaneous/Timed自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人56S/T模式特点和所设指标特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。5758什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人59CPAP特点和需设定的指标特点：只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设指标：1.CPAP：4----20cmH2O60设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。。6162IPAP：InspiratoryPositiveAirwayPressure(吸气相气道正压）EPAP：ExpiratoryPositiveAirwayPressure(呼气相气道正压）BiPAP呼吸机参数设置63无创呼吸机的调整---压力IPAP:相当于压力支持通气PSVEPAP:相当于呼气末正压PEEP64无创呼吸机的调整---IPAP范围:5~25cmH2O初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2↑↑腹胀明显PaCO2↓不适心率减慢心率加快65无创呼吸机的调整---IPAP原则:以最低的IPAP,使PaO2＞50mmHg,SaO2＞90%66无创呼吸机的调整---EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:4~25cmH2O初设4~8cmH2O有益之处不良反应PaO2↑心输出量降低PaCO2(-)不适感67无创呼吸机的调整---EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为4~7cmH2O便可.68无创呼吸机的调整---EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2O69无创呼吸机的调整---EPAP注意:提高EPAP同时调整IPAP70BiPAP呼吸机参数设置BPM(Rate)：BreathsPerMinute呼吸频率IPAP%(I-time)：I:ERatio吸呼比RiseTime：压力上升时间O2%：氧浓度%71BPM(Rate)：呼吸频率设置:基础R-2次/分72RISETIME升压时间调节舒适度升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功73I:ERatio吸呼比I:ERatio吸呼比33%74报警（Alarms）1.未连接(Disconnect):offon:秒2.最低分钟通气量（LowminVent):offon:20L/min3.窒息(Apnea)offon:5----20秒75无创通气的实施标准与适应证76行无创通气的基本条件1)神志清楚，合作治疗2)无需气道保护（气道分泌物、误吸）3)血流动力学稳定4)无影响使用鼻/面罩的面部损伤5)合适的鼻/面罩77无创通气的适应证1、任何轻中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3、预防呼衰：如外科术后支持4、各种呼衰拒绝有创通气者5、无禁忌证者781)呼吸心跳停止2)自主呼吸微弱、昏迷3)合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳4)面部创伤/术后/畸形5)误吸的可能性极高6)不合作无创通气的禁忌症绝对禁忌症791)严重低氧血症2)严重酸中毒3)气道分泌物多/排痰障碍4)严重感染5)极度紧张6)严重肥胖7)上气道机械性阻塞无创通气的禁忌症相对禁忌症80对无创通气应用的把握在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征在与有创通气的对比中动态把握应用指征——关键词：对比动态——孰更有效/好用？——代价、副作用更小？无创通气有创通气非机械通气811.COPD慢性呼衰急性加重：此