3.2肌松药的残余及拮抗问题

肌松药残余作用和拮抗应高度关注的问题内容提要应重视肌松药的残余作用1.残余作用2.拮抗发生率是否需要拮抗原因常用拮抗剂及特点对呼吸影响Sug(一种肌松拮抗剂)化特点学结构,作用特点判断标准预防肌松药的残余作用引起重视流行病学1.法国,维库溴铵术后恢复室RNMB（肌松残余）发生率为42%2.潘库溴铵等长效肌松药20％～50％3.Tiret等,65例因麻醉因素致死的病例约50%由肌松药的残余引起4.全麻并发症53例有24例系拮抗不全所致的呼吸抑制产生5.中国未见报道?但医患纠纷不断残余作用发生率Viby-Mogensen潘、箭毒长效不拮抗PACUTOFR（术后四个成串刺激肌松监测）0.725%-42%Debaene526中效肌松2倍ED95不拮抗PACU（麻醉后治疗监测室）TOFR0.716%0.945%Murphy120妇科罗库TOFR2-4新斯拮抗临床判断及TOFR均满意后拔管测TOFR0.758%0.988%发生残余作用的原因肌松药的安全系数高，剂量范围大个体差异作用时效不确切性（年龄，体质，内环境，联合）各肌群阻滞不一致性无可靠监测方法膈肌起效快,时间短恢复快耐受性强量效右移血供丰富Ach密度大喉肌起效快时间短恢复快阻滞度小于姆内收肌所需剂量大于姆内收血供丰富Ach密度大眼匝肌最大阻滞快,恢复快右移咬肌,吞咽肌起效快恢复慢阻滞度大于膈喉和姆内左移Ach密度小.除咬肌外,其它均较姆内收肌敏感性差起效快恢复快残余作用对机体影响残余作用气道阻塞食道张力误吸低氧高碳血症呼吸感受器.肺部感染肺不张肺功能下降残余作用对呼吸影响1.上气道阻塞(UAO)1970年代UAO致死报告2003年Iikermann50%肺活量时最大呼气/吸气流速1为标准当TOFR0.5-0.85时,8/12和3/12发生UAO但Spo2正常残余作用对呼吸影响2.食道张力误吸14位自愿者经食管插入传感器(咽,食管,咽缩肌,舌根)持续输注维库TOFR0.6,0.7,0.8,0.9观察吞造影剂的误吸发生率,食管上段压力曲线和张力等结果:除TOFR0.9时无误吸,但咽肌群协调力下降外,其余均有残余作用对呼吸影响3.低氧和高碳血症BissingerPACU83例维库或潘库结果:TOFR低氧高碳0.760%30%0.710%8%残余作用对呼吸影响4.对呼吸感受器影响Erkisson健康受试者缺氧时可剌激感受器提高潮气和通气量应用肌松药TOFR0.7后不再增加(调节机制受损)结论,肌松药使颈动脉体化学感受器对低氧反应降低(烟碱受体阻断)残余作用对呼吸影响5.增加肺部感染和肺不张可能1997年,Berg大样本多中心,691例46(6.7%)发生肺部感染潘发生率大于其它0.9还有可能残余作用对呼吸影响6.肺功能下降TOFR0.5FVC下降11%FIV1(用力吸气容量)和PIF(最大吸气流量)为基础值70%和64%FEV1(用力呼气容量)和PEF(最大呼气流量)为基础值87%和80%殘余作用特点发生时间隐蔽性临床表现多样化与监测指标不相符与其它因素难鉴别危害性易忽视残余作用判断标准传统标准:睁眼,握手,指令,抬头等金标准抬头5秒以上EngbackEikermann提出质疑12例受试者罗库维持TOFR分别为0.5、0.8、0.90.5无呼吸困难，氧饱100%11/12人抬头5秒以上10/12吞咽受损8/12气道梗阻残余作用判断标准Ali和1970`sEMMGTOFR0.7睁眼，抬头，无呼吸受抑TOFR0.7为残余标准1996年Viby-Mogensen改为0.8不久0.9甚至1.0国内TOFR0.7残余肌松作用的预防1.避免肌松过深2.TOFR1-2可满足腹部手术3.气管插管无需04.常规,正确使用拮抗剂2003年Debaene526例术后不拮抗TOFR0.7(16%),0.9(45%)拮抗后2小时,TOFR0.7(10%),0.9(37%)是否需要应用拮抗剂反对赞同自然苏醒麻醉本身逆生理浅麻醉不再追捧肌松药用量减少复合麻醉中相互作用突显苏醒延迟发生率升高现在大多用中短效恢复快中短效残余发生率升高适时应用拮抗必要的常用肌松药拮抗剂抗胆碱脂酶药1.非化学性结合(依酚氯铵)静电结合作用短暂作用为新斯的明的1/15-202.氨甲酰酯(新斯的明,毒扁豆碱,吡啶斯明)与乙酰胆碱竞争酶形成氨甲酰酯,可逆3.不可逆(有机磷)常用药药效起效时间维持时间min作用部位常用剂量新斯的明0.8-2min++60接头前和后初量1-2mg,最大5mg吡啶斯明12-16min+++90接头后15mg/kg依氯酚氨7-11min+60接头前35mg/kg抗胆碱脂酶药量效剂量依赖关系(一定范围内)封顶新斯的明0.06mg/kg总量5mg拮抗长效量中短效不能拮抗深度肌松箭毒潘维库阿曲罗库美维ED50μg/kg17±113±210±110±117±12±0.1ED90μg/kg45±345±624±222±233±15±0.1常规拮抗剂的共性1.季铵类2.水溶性3.无中枢作用4.口服生物利用度小,静注5.二室分布6.分布容积较肌松药大些,有一定蓄积7.肝代谢少,产物有1/10活性8.肾排泄为主9.迷走兴奋新型拮抗剂Sugammadex(org25969)，中文名“光明”是一种改良的γ环糊精，环糊精糖苷转移酶与淀粉作用产生的低聚糖碳水化合物(水解)内含6-12个葡萄糖分子以α-1，4糖苷键相连,(实际上是淀粉水解)是甾体类型类特异性拮抗剂α-1,4糖苷健OH-OH脱水而成淀粉酶41β环糊精立体结构内层亲脂外层亲水三种环糊精αβ(Sug)改良γ葡萄糖数578-12水溶性低低高结合方式物理结合物理结合配位健代谢是是否?途径口服口服静注临床应用包埋药品包埋药品螯合Sugammadex结构羧基硫代酸酯钠加深空腔与6位碳结合主分子和客分子(罗的四个甾环)1:1螯合,化学胶囊改良:增加洞穴增加水溶性甾体的化学结构甾体四环卡入环糊精空穴内N+COOH-配位健结合球形:罗杆形:Org新拮抗剂优点1.高度选择性(甾体,瑞罗潘,苯异,琥无)2.剂量依赖性3.直接作用(可拮抗深度阻滞,无再箭毒化)4.不受体内酸碱环境的影响5.双重作用(肌接头和血浆)6.安全无副作用(不涉及胆碱能神经)7.不释放(代谢?)由肾排出(其它途径也有)结束语肌松药的残余作用应予足够重视术后拮抗不必多虑经典的拮抗药有一定不足螯合是理念的更新(里程碑)谢谢大家