新版特种设备作业人员复审申请表

上海市特检院考试中心特种设备作业人员复审申请表姓名性别（照片）通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目(代号)证件编号首次领证日期是否委托考试机构申请办理复审手续：□是□否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历安全教育和培训情况复审资料□《特种设备作业人员证》(原件)□持证期间安全教育和培训证明□持证期间从事该持证项目的证明□没有违章作业等不良记录的证明□体检证明(考核大纲有要求的需提供)□其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料真实性负责。申请人(签字)：年月日注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录的证明”由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具。JLKS-7.201-02No：上海市特检院考试中心证明该持证人员＿＿＿＿＿＿(身份证＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)，在复审项目＿＿＿＿＿＿持证有效期间从事该项目操作，且没有违章作业等不良记录。特此证明用人单位（公章）年月日