血液灌流与CRRT的联合应用

分子/溶质及液体转运机理扩散/弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用Adsorption液体转运机理超滤作用Ultrafiltration血液净化的基本概念•血液净化：所谓血液净化即将患者的血液引出体外并通过净化装置，清除其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。分为间歇性血液净化和连续性血液净化。最基本的血液净化治疗模式包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。血液透析（HD）提出透析（dialysis）一词dia-通向对面-lysis分散1912年美国JohnAbel等活体动物弥散（diffusion）实验1913年美国JohnAbel等用火棉胶（colliding）制成的管状透析器，水蛭素作为抗凝剂，兔透析2小时。首次命名为人工肾脏（artificialkidney）。开创了血液透析事业。等腹膜加工成透析膜，对切除双肾狗透析，使尿毒症症状改善。1925年德国Haas火棉胶制成1.2m长的火棉胶管，面积1.5—2.1m2，用纯化水蛭素抗凝，狗实验成功。1926年德国Haas年轻尿毒症患者透析。失败。第一次人体透析。平流型透析器。1960年挪威Kiil平板型透析器。阻力小，不需血泵，一次性使用，消毒方便，价格低廉。促进了人工肾的发展与普及。1967年Lipps空心纤维透析器（hollowfiber）。体积小，透析效率高，除水能力强现有200多种类型，有一统天下之势。1980年瑞典小型多层平板型透析器---积层型透析器。•清除范围：一般小于500Dalton的小分子水溶性物质适应症：急、慢性肾功能衰竭；水潴留：急性肺水肿，充血性心衰；调节电解质，酸碱平衡4；药物、毒物中毒：甲、乙醇中毒；水合氯醛中毒等；吸毒者戒毒(HD)•通过透析器流动的透析液，利用弥散作用清除小份子(Removalofsmallmoleculesbydiffusionthroughtheadditionofdialysatetothefluidsideofthefilter)•需有透析液系统，应用血液透析机。主要清除血中小分子物质和电解质，可透性药物和毒物，还可利用超滤系统清除血浆中的水分。主要用于急慢性肾功能不全（ARF），可透析性药物和毒物及严重电解质紊乱的治疗。•1、急性肾功能衰竭透析指征：急性肺水肿、血钾6.5mmol/l、无尿或少尿3天以上，CO2CP13mmol/l、血Cr530.4umol/l。•2、急性药物或毒物中毒：安眠、镇静药、解热镇痛药、三环类抗忧郁剂、心血管药、抗癌药、毒物、抗菌药。•3、难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿。•4、慢性肾功能衰竭尿毒症(HF)•利用超滤清除比較大量的液体，結果，对流作用产生并同时清除溶质(以中大份子清除较明显)(Removalofrelativelylargevolumesoffluidbymeansofultrafiltrationand,asaresult,removalofsolutesthroughconvection.)•无需透析液系统，只需要血泵式人体动静脉压力差，使血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分，电解质和一部分中大分子物质。优点是方法简便，体循环稳定，对水分清除十分有效，还有清除炎性介质作用。连续性动（静）-静脉血液滤过•1977年Kramer提出CAVH用于治疗急性肾功能不全（ARF），1979年又提出CVVH，一般血流量为50-200ml/min，超滤率为8-25ml/min。对BUN清除少是其不足。目前多用CVVH。其特点是：经颈内静脉或股静脉留置双腔静脉导管，血液从导管的动脉端引出，通过血泵后流经具有高通透膜的过滤器，持续缓慢地去除血液中的中分子物质，再从导管的静脉端把血液引入体内。其过滤器之后有补液端口可调控适当的液体与滤过后的血液一同进入体内。对流血液滤过（HF）•首要治疗目标:–通过对流清除溶质和安全地管理液体的清除•超滤率范围12-20l/24hours(500ml/hr)•需要置換液去推动对流效应•不需要透析液•溶质(中大份子)的清除決定于置换液流速(即在固定時間內的置换(交换)量)置换液•推动对流转运•需医生处方和跟据病人/临床的需要调整离子种类和浓度•可在滤器前或后输入•无菌置换液可以是:–带碳酸氢的溶液–带电解质的溶液•Pre-Dilution前稀释减低血液浓度，减少出现凝血较高的超滤率(增可用加置换量)滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份置换液输注位置置换液输注位置•Post-Dilution后稀释只可用较低的超滤率(置换量较少)可能需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学监测数据反应真正血浆里离子成份ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA血液滤过（HF）•清除范围：一般小于5000Dalton溶质模仿肾小球滤过和肾小管的重吸收功能3需补充置换液4血流动力学稳定，调节水、电解质，酸碱平衡5对于中大分子毒物能比较有效清除6氨基酸、微量元素及低分子量激素丢失7操作繁琐，工作量大血浆置换(TPETherapeuticplasmaexchange)•为把大量抗体免疫复合物，蛋白，被蛋白结合的物质，炎性介质，各种毒素从血中清除出去，先将血抽出，使用血细胞分离机或血浆膜分离器（孔径大的滤过膜）把血浆从有形的血液成分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，再根据不同情况，用适当正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将细胞以及所需补充的血浆、白蛋白、平衡液回输。临床可用于多种非肾脏疾病的治疗。血浆置换（PE）清除范围广、有效血浆来源的短缺潜在的血源性疾病的感染损失了大量有益物质血浆置换（PE）也称血液吸附，分为全血和血浆吸附。将血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。血液灌流（HP）血液灌流•不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物，主要用于治疗药物和毒物的中毒。其吸附剂多为活性炭或合成树脂。•血液灌流会破坏细胞有形成分：白细胞、血小板等。血液灌流（HP）血液灌流（HP）•清除范围：几万到十几万Dalton溶质D适用范围：急诊科：急性药物或毒物中毒；肾内科：各种原因导致的肾功能衰竭、慢性肾病、尿毒症；维持性血液透析相关并发症；肝病、消化内科：肝性脑病、急慢性肝功能衰竭、药物性肝炎、顽固性胆汁淤积综合征、高胆红素血症；：多种感染或者非感染因素导致的炎症反应性疾病：急性坏死性胰腺炎、多发性创伤、挤压综合症。风湿免疫、皮肤科：银屑病或其它自身免疫性疾病。其它疾病：如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。3特点:操作简单、易于开展血液灌流（HP）全血吸附优点：相容性好，不需要血浆分离器，成本较低不足：凝血风险相对增加血浆吸附优点：清除效率高，凝血风险降低不足：需要血浆分离器，成本较高•血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）•连续性高流量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）•高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）血液入口血浆滤过器血液透析滤过器血液出口吸附剂透析液透析液出口入口血浆滤过吸附（CPFA）示意图全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。TettaCetal.KidneyInt1998(Tettaetal.KidneyInt,99)清除细胞因子和炎症介质–清除全部IL-1ra、IL-1、IL-840%~80%TNF清除内毒素减少低血压发生率降低死亡率连续性血液净化（continuousbloodpurification，CBP）技术•CBP的定义:CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术总称.自从1977年Kramer医生首先将持续动静脉血液滤过（CAVH）应用于临床以来，连续肾替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）技术得到了迅速的发展，它在危重症病人中的应用被认为是近年来ICU的重要进展之一.•1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementthera