业务学习-肩难产1月份

肩难产何冬卉目标1．认识肩难产的危险因素。•2.使用规范操作处理肩难产•3依照HELPERR口诀处理肩难产。概念●凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。其术式称肩难产助产术（operationsforshoulderdystocia）●有些人将它定为胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟肩膀嵌顿发生率•随出生体重而不同：•2500－4000g0.3％－l％•4000g－4500g5％－7％•其中≥50％发生于正常体重的新生儿。危险因素•肩难产史•妊娠糖尿病•过期妊娠•巨大儿•孕妇个子矮•骨盆解剖异常。•孕前超重及体重增加过多●第一产程延长或产程停滞●第二产程长●第二产程胎头原地拨露●阴道器械助产并发症•母亲–软组织损伤–肛门扩约肌损伤–产后出血–子宫破裂–耻骨联合分离•新生儿–臂丛神经瘫痪–锁骨骨折–肱骨骨折–胎儿酸中毒–缺氧性脑损伤（其中臂丛神经瘫痪为7％－20％。患者多在6－12个月内痊愈，只有1％－2％会导致永久性损伤。）预防•不提倡选择性剖宫产•血糖控制•体重控制–孕前及孕期•改变体位或McRoberts位分娩•借助娩头的冲力娩前肩•助产者要掌握各种处理方法，一旦发生肩难产，应按顺序地选用由易到难的解救方法，使胎肩娩出。识别•胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）•轻轻牵拉不能娩出（至少等待一次宫缩）•开始HELPERRHELPERR中文记忆法：会压腿、旋转臂，趴•会：会诊，呼叫帮助•压：耻骨上加压•腿：曲大腿•旋转：阴道内操作•臂：娩后臂•趴：四肢着床HELPERR•HELPERR口诀是一个临床工具，它给接生者操作规范，以对付极端困难，而又急迫的场面。尽管没有依据表明其中的任何一项技术优于另一项，但总体来说它们提供了有效的方法以松脱嵌顿的肩膀。操作顺序并不一定要按口诀次序，有效地完成及合理地使用每项操作，比严格依据顺序进行操作更为重要。每项操作所花的时间建议以30－60秒之间为合适。尽管3－5分钟用于操作似乎十分短促，但它能完成口诀所包含的所有项目。操作的设计要满足下列三条之一（1）增大骨性骨盆的功能尺寸；（2）减小胎儿的双肩径；（3）改变双肩径与骨性骨盆的相对位置。1.H＝Ｈelp•启动针对肩难产的院内常规•适当的通知方式•增加护士•增加援助人员–新生儿复苏人员–产科及外科人员–麻醉人员2.E=Evaluape评估是否要作会阴切开•肩难产时要考虑会阴切开。肩难产是骨性嵌顿，单靠会阴切开不能松解肩膀。切开的目的是为了增加空间，以供操作者的手进人阴道进行阴道内操作。3.L=Legs双腿（McRobert操作）•McRobert操作由于简单而有效，被作为肩难产的理想选择。此操作是让产妇大腿屈曲并压向其腹部，相当于蹲位姿势，骨盆人口径因此增大。产房里的护士及家属可帮助该项操作。可以减少≥40%肩难产。令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶段脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，升高耻骨联合以增大出口平面（图1），有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解。此法简单有效，无需加用其它特殊手法前肩即可娩出。屈大腿助产法⑴助产前腰骶部情况⑵助产时腰骶脊柱弯曲度减少，耻骨联合抬高4.P=Pressure耻骨上加压上述方法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，以缩小双肩周径（图2），同时接产者向下、向后缓慢牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出，此法常需与其它助产手法合用。耻骨上加压方法–手的放法同心肺复苏–作用力应能使前肩内收–一开始持续用力，但可以震动样–进行30~60秒钟McRoberts操作与耻骨上加压5.E＝Ｅnter内部操作Rubin操作法Ø从后方进入到前肩的后部Ø用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上Ø继续Mcroberts操作E=Enter(II)Woods旋转操作Ø从前方进入到后肩的前部Ø向耻骨轻轻旋转肩向耻骨Ø结合Rubin操作接生者两手各作用于前及后肩协同旋转E=Enter(III)•反向Woods旋转法：Ø从后方进入到后肩的后部Ø与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎肩Ø当以前用的手法失败时，或许此法可获成功6.R=RemovetheArm•顺着后臂往下达到肘部–通常在胎儿胸前•在肘部使手臂弯曲•使前臂由胸前娩出–直接抓手并拉出会导致骨折⑴若胎儿背在右侧用右手，在左侧用左手，助产者手顺骶骨伸入阴道，将示指、中指尖放入胎儿后肘窝，然后以手压后肘窝，使胎儿后肘和前臂屈曲，然后握住胎手，沿胸的方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩⑴握住胎儿后肩的手⑵将胎儿后臂拉出产道7.R=Roll将产妇转成“四肢着床”（趴位）的姿势Ø“四肢着床”操作法能缓解肩难产的准确机理还不清楚。产妇转为俯卧时骨盆径线增大，放射学资料显示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩，转为“四肢着床”位后，产科真结合径可增加达10mm，同时骨盆出口的矢状径增加可达20mm。Ø转动及重力作用有利于解除嵌顿R=RollthePatient在这一体位上先试娩后肩，而后可试行所有阴道内操作•这些手法的操作顺序可灵活安排，但各个措施安排要符合逻辑，使得每项所需花的时间有利于完成分娩。所建议的每一步骤应使用的时间仅作为指南，临床判断永远用于指导操作的进展。最后的方法如果经过几次尝试后，HELPERR处理法均未成功，还有下述几种所谓“最后一招”操作法：•(1)人为地将锁骨骨折•(2)Zavnelli操作法•胎头复位后剖宫产方法：做法为将胎头转成枕前位（如果它能复位），令其俯曲，推回产道内。该操作过程与胎头娩出正好相反，然后维持对胎头的向上压力，直到剖宫产娩出胎儿。宫缩抑制剂可能有助于此操作。在实施胎头复位前，需要有手术班子，麻醉及手术人员在场。如果脐带已钳夹或剪断，不可尝试这一操作。•(3)肌肉松弛•(4)经腹子宫切开•(5)耻骨联合切开术Zavanelli操作还纳入腹内子宫松弛剂使用有益需要即刻剖宫产经腹子宫切开术•有少量病例报告（1998）•全麻+剖宫产•经腹部切口，类似Woods旋转法Ø医生从耻骨上旋转胎儿肩膀•经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩耻骨联合切开术•主要在发展中国家应用•在耻骨联合上注入局部麻醉药•经皮切入，直达耻骨联合•经阴道将尿道推向一边•用手术刀切断韧带•耻骨联合分离，胎儿娩出记录肩难产的记录重点在于所使用的操作及其所花的时间。诸如轻度、中度及重度肩难产这样的术语，对于表明操作者对产妇的医疗及日后的医疗诉讼没有意义。记录还应包括在场的其他小组人员名单，如果可能，还要记录脐静脉及动脉血pH值。如果继发了神经瘫痪，有必要记录哪只手臂卡在耻骨下，操作着力于哪只手臂以解脱嵌顿。总结•肩难产是常见的危及生命的急诊•高危因素有益于预测，但难以预测•预计及准备是处理成功的关键。•对于那些有高危因素的产妇，接生者应采取“头肩手法”使胎儿连续娩出，直到前肩娩出前，不应中断操作去吸净口咽粘液。•提倡制定本机构的计划总结•HELPERR口诀的每一项都有效，应合乎逻辑地、冷静地安排程序。•McRobert操作法加耻骨上加压，可解决大多数肩难产。•肩难产的记录应包括所使用的操作、所花的时间、其他小组人员的操作，脐带血pH值、在哪只手臂上施用了任何一样的操作。合并症处理1.臂丛神经损伤•⑴椎孔内的臂丛神经根撕裂伤：上肢下垂，臂及前臂呈内旋畸形位，很难修复，多主张用外展支架，使神经根保持松弛位，并辅以针灸，理疗及神经营养等药物治疗，而且要注意被动活动患肢，以防止关节挛缩。合并症处理•⑵椎孔外臂神经根撕裂伤：由于离脊髓较远，神经弹性较大，如损伤不甚严重，多有恢复的希望。需手术探查时，只宜作神经内瘢痕组织松解术。•⑶臂丛损伤超过一年以上，若无明显进步时，常需作肌腱移位术或关节固定术，以改进其功能。合并症处理2.锁骨骨折新生儿由于缺乏自诉能力，且皮下脂肪丰满，畸形不明显，易误诊，但根据病史和仔细查体发现患儿头部多向患侧偏斜，下颏转向健侧。活动上肢或用手压迫锁骨时，患儿啼哭，触之有骨擦音，x光片可确诊。治疗仅用三角巾悬吊患肢1～2周，有移位的骨折用“8”字绷带固定1～2周。预测•1．临床估计胎儿较大，应预计肩难产发生。宫高加腹围＞140cm，B型超声探测胎头双顶径大于10cm，股骨长度大于8cm，可作为筛选巨大儿的指标之一；B型超声探测：如胸径大于双顶径1.3cm，胸围大于头围1.6cm，肩围径大于头周径4.8cm，预计肩难产。•2．第二产程延长及困难的阴道助产术，均应警惕肩难产的发生，可行阴道检查，排除脐带问题或胎儿畸形。预测•3．胎头较大，娩出后颈部回缩，胎儿颏部紧贴会阴部，甚至助产者无法将吸引管插人胎儿口腔吸出粘液，可能为肩难产的特征。•４．糖尿病合并妊娠，尤其是轻型患者，常怀有巨大胎儿。谢谢