尿流改道的发展趋势

尿流改道和膀胱替代的临床应用福建医科大学附属三明第一医院伊岱旭尿流改道和膀胱替代是膀胱全切除术后尿路处理的一个重要问题如果没有肿瘤复发、转移，尿流改道的方式决定了患者的生活质量是否会损害肾功能及破坏机体内环境患者能否接受全膀胱切除术尿流改道术的分类尿流改道术新膀胱术可控性尿流改道术非可控性尿流改道术回肠贮尿囊结肠贮尿囊回结肠贮尿囊回肠膀胱结肠膀胱非可控性尿流改道如：输尿管皮肤造口术回肠膀胱术（Bricker手术）结肠膀胱术回肠膀胱术（Bricker手术）取一段长约20cm末段回肠，近端与输尿管吻合，远端作腹壁造口，佩戴集尿装置优点：回肠段粘膜吸收面积小蠕动排空快尿液与肠粘膜接触时间短很少发生电解质失调问题手术操作简单缺点：无储尿功能，需佩带集尿器取回肠尿囊尿囊与输尿管吻合可控性尿流改道可以分为以下三种情况：可控性膀胱术：经腹壁造口的可控性术式(例如：kock膀胱)代膀胱术或新膀胱术：经尿道排尿的术式直肠膀胱术：用直肠形成贮尿囊，肛门括约肌控尿的术式可控性回肠膀胱术（Kock膀胱）基本术式：取一段带系膜末段回肠，两端分别套叠成乳头瓣，远端建立腹壁出口和抗尿外溢，近端用于输尿管植入和抗反流，中间段回肠“U”形对折切开（去管化）吻制成贮尿囊。术后由病人自行插管排尿。缺点：手术创伤大费时长并发症较多常有漏尿取回肠末段尿囊制作尿囊示意图原位回肠或结肠新膀胱术是最新、最理想的尿流改道原位肠道新膀胱术利用回肠或结肠段形成尿囊下端与后尿道断端吻合利用尿道外括约肌控制排尿优点：不需皮肤造口不需佩戴集尿袋不必间歇导尿能接近生理，从原尿道排尿手术适应症膀胱癌浸润型膀胱癌T2-4NXMO，根治性膀胱切除术后T1肿瘤电切后对膀胱灌注治疗反应大或疗效不佳一、肿瘤距膀胱颈口2cm;二、膀胱底部肿瘤无前列腺浸润;三、膀胱颈和后尿道活检无肿瘤浸润和原位癌我们的体会是在能达到后两个条件下且尿道及输尿管切缘经病理证实阴性者，均可行原位回肠新膀胱术其理由有①根治性膀胱及前列腺的全切除能够将距离膀胱颈口2cm的肿瘤切除干净；②尿液的冲洗作用也可能降低尿道内种植率。但对于女性患者由于需保留少许膀胱颈部组织，则必须达到上述的三个条件．在处理尿道残端时我们保留了部分前列腺尖部被膜或少许颈部组织（女性）这不仅有利于贮尿囊的吻合，同时不过分的分离可能有利于术后的控尿。替代膀胱的选择有三种类型：原位回肠膀胱原位回结肠膀胱原位结肠膀胱理想的替代膀胱应具备大容量（300~500ml）低内压、高顺应性（去管化原则及去带原则）可靠的抗返流机制良好的排空能力水、电解质交换保持最低水平回肠因其肠系膜较长，肠段较易游离，取材容易，所作尿囊顺应性好、内压低。肠粘膜较易发生萎缩，并可无张力与尿道断端吻合，故已被广泛用于膀胱重建术。回肠新膀胱回肠代膀胱优势：回肠段“M”形缝合成的球形代膀胱有最大的容积率，截取45～50cm回肠形成的M形贮尿囊在术后6个月能获得约300ml的容量,1年后基本稳定在350～400ml,借助腹压能达到满意的排尿在贮尿囊构建中切断了肠壁环状肌,减轻了肠壁的收缩性,增加了新膀胱的顺应性,形成低压膀胱，降低了尿失禁及上尿路梗阻的发生率和程度，使肾功能得到很好保护。由于末端回肠吸收少,而且随着时间的延长,黏膜绒毛和微绒毛的萎缩,其重吸收能力下降,患者术后可基本保持水电解质平衡。手术方法截取末段回肠45～50cm,保留肠系膜血供,沿肠系膜对侧缘全层剖开肠管并作M形折叠缝合,形成贮尿囊。在贮尿囊后顶部两侧将输尿管与贮尿囊吻合,输尿管支架管经贮尿囊前壁引出。贮尿囊底部作一直径8mm左右的切口并与后尿道残端6针吻合于贮尿囊,检查无渗漏。最后从正中剪开盆腹膜至最低位置,从两侧围绕贮尿囊肠系膜根部缝合,将贮尿囊及输尿管下段隔离在腹膜外,尿囊制作尿囊制作术后膀胱造影内窥镜下新膀胱与后尿道吻合图像关于贮尿囊与后尿道的吻合首先保留了部分前列腺尖部被膜或少许颈部组织（女性），使与贮尿囊吻合的后尿道呈“托盘状”，易于贮尿囊与后尿道紧密吻合；其次预先构建贮尿囊，保证贮尿囊本身的密闭性；第三，术中用碘伏处理肠黏膜、术后持续冲洗贮尿囊，防止黏液堵塞导尿管，保持引流的通畅，避免尿瘘发生。原位新膀胱术后尿失禁问题根据报道，一组113例新膀胱日间尿控率术后3周85%，3个月100%；夜间尿失禁术后3个月22.5%，术后半年11.1%，术后1年6.2%，术后1年半2.3%。新膀胱术后尿失禁是由于神经及括约肌受到不同程度的损伤所引起。所以，术中应注意保护耻骨尿道韧带，尽量少解剖近端尿道前面，不作缝扎，尽量减少盆底组织的损伤，以免损伤尿道植物神经及阴部神经的分支。关于回肠代膀胱术后远期并发症回肠代膀胱术后远期并发症主要有排尿功能障碍、尿道残端肿瘤复发、输尿管梗阻或返流、肾盂肾炎及代谢紊乱等。我院于2002年12月～2006年1月期间,为17例膀胱恶性肿瘤患者行膀胱全切除术，采用M形原位回肠新膀胱术进行尿流改道，均未出现上述并发症。150多年的尿流改道的发展史提示近20多年的可控性尿流改道和可控性原位新膀胱术，使得膀胱重建有了质的飞跃，病人的生活质量和满意度得到了提高。回肠膀胱术仍是一种有效的手术方式。谢谢|伊岱旭