结直肠癌的CTMRI影像进展

结直肠癌的CT/MRI影像进展北京朝阳医院放射科蒋涛结直肠癌CT/MRI检查的目的诊断分期预测手术评价预后CT检查方法的进展概念(1)观察直肠腔内、腔外及邻近结构,能了解有无转移，具有快速及容积扫描等特点，具有横断面影像及良好的密度分辨率,能准确测量直肠壁厚度、估计病变与腹部及盆腔器官的关系。CT检查方法的进展概念(2)ＣＴ在显示直肠周脂肪受侵上的敏感度、特异度和准确度分别100%、78.7%和86.8%。ＣＴ可借助其良好的密度分辨率清楚显示肿瘤的腔外侵犯和远处转移,并能精确显示侵犯的范围和程度,从而在术前做出准确分期并指导临床治疗。尤其对中晚期(Ⅲ、Ⅳ期)直肠癌患者行ＣＴ检查时,可根据癌肿的直接和继发性征象进行综合分析,从而做出较科学的ＣＴ分期。CT检查方法的进展概念(3)为了更好地早期发现肿瘤复发,术后3～6个月做基线ＣＴ检查,此后每6个月复查一次ＣＴ至术后2年是十分重要的。CT检查方法的进展造影剂：空气、水等阴性对比剂血管内对比剂容积CT:0.3~0.6mm薄层扫描多种重建方法：多平面重建仿真内窥镜检查时间缩短CT分期螺旋ＣＴ对直肠癌判断的标准为:(1)Ｔ1或Ｔ2:肿瘤外缘清楚光整;(2)Ｔ3:以肿瘤外缘不规则、条索影、结节影或周围脂肪间模糊作为诊断标准;(3)Ｔ4:直接外侵至邻近器官;(4)区域淋巴结肿大(Ｎ):以单个淋巴结短径≥8ｍｍ或直径8ｍｍ的成簇淋巴结(≥3个)作为诊断转移标准;(5)远处转移(Ｍ):包括肝、肺、腹膜、腹膜后淋巴结转移等。T分期CTCT直肠癌CT右半结肠癌CT结肠仿真内窥镜CT结肠镜CT结肠镜直肠癌MRI检查方法的进展概念（1）ＭＲＩ具有多参数成像的特点及良好的软组分辨率,在辨别肛周肌肉、前列腺、阴道有无受侵方面优于ＣＴ,可以从3个平面对直肠癌的发生部位及其纵向侵犯和横向侵犯作全面的显示,对低位直肠癌可用ＭＲＩ作为分期的首选方法。直肠属空腔器官,ＭＲＩ检查前充足的准备是保证图像质量和病灶显示的必要条件。应注意:(1)要清洁灌肠,以避免粪便的干扰。(2)要使用肠道对比剂。MRI检查方法的进展概念（2）ＭＲＩ增强扫描可以清楚显示病变肠壁的外缘,有助于判断癌在肠壁的浸润深度,对提高ＴＮＭ分期的准确率是必不可少的。ＭＲＩ信号强度值的测定对判断肿瘤早期复发及纤维化大有帮助直肠MRI表现概念（3）正常肠壁可分为3层结构:高信号、低信号和中等信号,其分别代表粘膜层、粘膜下层和浆肌层标本ＭＲＩ扫描所见癌在肠壁的浸润深度也均与病理结果一致,说明ＭＲＩ可以比较准确地显示肿瘤在肠壁的浸润深度MRI检查方法的进展造影剂：空气、水等阴性对比剂血管内对比剂高分辨:1mm多种重建方法：多平面重建仿真内窥镜检查时间缩短：少于30分钟MRI检查方法的进展多平面多角度T1WI,T2WI影像与解剖影像与解剖直肠系膜筋膜mesorectalfascia直肠后间隙RetrorectalSpace（骶前间隙）直肠骶骨筋膜RectosacralFascia腹膜反折PeritonealReflection直肠筋膜前列腺部侧韧带LateralLigaments泌尿生殖神经血管束UrogenitalNeurovascularBundle盆腔神经丛PelvicNervePlexuses直肠系膜筋膜和直肠系膜MesorectalFasciaandMesorectum直肠壁RectalWall直肠系膜筋膜mesorectalfascia１９８２年英国学者Ｈｅａｌｄ首先提出“直肠系膜全切除术（ＴＭＥ）”这一概念，他认为直肠系膜是指包绕在直肠周围的脂肪、神经、淋巴、血管等组织。直肠后间隙RetrorectalSpace直肠后间隙骶前韧带直肠骶骨筋膜RectosacralFasciafromjunctionofS3andS4vertebraetoposteriorwallofrectumthatrepresentsrectosacralfascia.腹膜反折PeritonealReflectionperitoneumasitisreflectedfrombladderontorectum.腹膜反折PeritonealReflectionperitoneumasitisreflectedfrombladderontorectum.腹膜反折PeritonealReflectionoversurfaceofbladderposteriorlytopointofattachmentonanteriorsurfaceofrectum.Belowthispoint,peritoneumfusestoformDenonvilliers'fascia(arrowheads).直肠膀胱筋膜前列腺部前列腺会阴腱膜Denonvilliers'fascia和泌尿生殖神经血管束UrogenitalNeurovascularBundle侧韧带LateralLigamentslateralligamentisconstitutedbyfasciaaroundrectalnervesupplyderivedfrominferiorhypogastricplexus.S2–S4=sacralvertebrae2–4.侧韧带LateralLigaments盆壁筋膜向两侧盆脏筋膜方向延伸并相互融合，形成致密的结缔组织束，即通常所指的“侧韧带”盆腔神经丛PelvicNervePlexusesinferiorhypogastricplexus(arrow)直肠系膜MesorectalFasciaandMesorectummesorectalfasciasurroundingmesorectum(arrows).直肠系膜筋膜MesorectalFasciaandMesorectummesorectalfasciaaslow-signallayer(arrows)surroundinghigh-signal-intensitymesorectum.直肠壁RectalWallMucosa(shortstraightarrow)displayslowsignalintensity,andsubmucosa(longstraightarrow)displayshighsignalintensity.Muscularispropria(curvedarrows),comprisinginnercircularandouterlongitudinalmuscle,haslowsignalintensity.ＭＲＩ直肠癌T分期采用TNM分期(AJCC和UICC,1997年)(1)T1～T2:肿瘤局限于肠壁内,外缘光滑清晰;(2)(2)T3:肿瘤侵出肠壁进入周围脂肪组织,外缘不规则、条索影、结节影或周围脂肪间隙模糊;但未累及盆壁;(3)T4:肿瘤侵至邻近器官或盆壁结构或者穿透腹膜返折,并伴有远处转移*Ｔ1期:腔内息肉样肿块,无肠壁增厚;*Ｔ2期:肠壁增厚大于0.5ｃｍ,未侵犯周围组织;MRI肿瘤分期准确度Ｔ分期的准确度为83.9%T1、T2为75%,不敏感.直肠内线圈ＭＲＩ可显示肠壁的分层,并使Ｔ1-Ｔ2分期的准确度提高到92%T3为88%T4为100%T分期MRI分期：T3?肿瘤诱发成纤维反应病理：T2T分期T3T分期T3T分期T4T分期T4T分期T4膀胱受侵T分期T4子宫受侵CTMRI侧切缘受累测量肿瘤外侧缘、转移淋巴结或癌结节与直肠系膜筋膜之间距离,如最短距离1mm,判定为侧切缘受累,≥1mm判定为侧切缘未受累T分期侵犯盆壁N分期系膜淋巴结(N)受累,直肠系膜淋巴结长径5mm,边界不清或密度不均匀定为淋巴结阳性(+)。1997年AJCC对直肠癌N分期提出了新的标准,由按转移淋巴结部位划分改为按转移淋巴结数目划分不同期别:pN0:无区域淋巴结转移;pN1:1～3个区域淋巴结转移;pN2:4个或更多区域淋巴结转移N分期直肠周围淋巴结N分期髂内淋巴结转移肿瘤复发的评价鉴别瘢痕和复发T2WI高信号