结直肠癌相关知识

结直肠癌及癌前病变相关知识威远县人民医院消化肿瘤内科刘林玲前言结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。在西方国家其发病率居恶性肿瘤的第２～３位，随着我国人民生活水平的不断提高和饮食习惯的改变，我国结直肠癌的发病率也在逐年升高，已跃居第３～５位。结直肠癌的预后与早期诊断密切相关，多数早期结直肠癌可以治愈，５年生存率可达９０％，而晚期则不足１０％，内镜是早期诊断的主要手段。筛查有助于结直肠癌的早发现、早诊断和早治疗，这是预防结直肠癌和降低结直肠癌累积死亡率的重中之重。目录结直肠癌及癌前病变筛查肠道准备结直肠癌预防目录结直肠癌及癌前病变筛查肠道准备结直肠癌预防主要参考文献中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识（2014年，重庆）结直肠癌的癌前病变筛查，中华流行病学杂志，2017，38（10）消化道癌的社区筛查及早期诊断的研究进展，中国药物与临床，2018，18（1）ColorectalCancerScreening:RecommendationsforPhysiciansandPatientsFromtheU.S.Multi-SocietyTaskForceonColorectalCancer，2017定义结直肠癌前病变已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化包括：腺瘤（包括锯齿状腺瘤）、腺瘤病（家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病）以及炎症性肠病相关的异型增生。畸变隐窝灶，尤其伴有异型增生者，皆视为癌前病变。早期结直肠癌：指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任意大小的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移。腺瘤异型增生粘膜下层任意大小淋巴结转移筛查人群目标人群包括有便血、黑便、贫血、体重减轻等结直肠癌报警症状的人群以及５０～７４岁的无结直肠癌报警症状人群。高风险人群有以下任意一条者视为高风险人群：①大便潜血阳性。②一级亲属有结直肠癌病史。③以往有肠道腺瘤史。④本人有癌症史。⑤有排便习惯的改变。⑥符合以下任意２项者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑，有报警信号。一般风险人群无上述任意一条者。筛查方法基于高风险因素的问卷调查：筛查高风险人群粪便潜血试验：连续3次直肠指检：可发现下段直肠肿瘤结肠镜检：最有效的手段色素内镜：0.4％靛胭脂＋0.2％醋酸,全结肠黏膜喷洒电子染色内镜：ＮＢＩ、内镜智能分光比色技术、高清智能电子染色内镜等。筛查流程初筛：针对全体目标人群，确立高风险人群。高风险人群进一步行结肠镜检查。无异常者筛查的间隔时间不应超过１０年；有一级亲属家族史者建议４０岁开始筛查，以后每５年１次；以往有肠道低风险腺瘤史者在治疗后５～１０年内复查肠镜，高风险腺瘤史者在治疗后３年内复查肠镜，如果第一次复查未见异常可以延长随访时间间隔５～１０年。筛查相关定义低风险腺瘤：指１次结肠镜检查发现１～２个管状腺瘤，直径均＜１０ｍｍ。高风险腺瘤：指１次结肠镜检查发现腺瘤≥３个，或其中有１个腺瘤直径≥１０ｍｍ，或有１／３绒毛结构以上或高级别上皮内瘤变。American：NCCN美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）在2013年发布的结直肠癌筛查指南推荐：对于家族史不详者于40岁开始考虑进行结直肠癌筛查，而一般风险者则于50岁开始。筛查终止于75岁，因为对于高龄人群的筛查未见明显生存获益。American:MSTF低风险人群筛查应在50岁开始，非裔美国人45岁时筛查。50岁以下人群的发病率正在上升，推荐对疑似结直肠出血的年轻人应进行了彻底的诊断评估。达到75岁或低于10年的预期寿命，以前筛查阴性（尤其是结肠镜检查）应考虑停止筛查。根据年龄和合并症，未曾筛查者，应该考虑筛查至85岁。American:MSTF有年龄＜60岁的一级亲属CRC或AA家族史的人，或任何年龄2个一级亲属CRC或AA家族史，建议5年进行1次结肠镜筛查，开始于较最小年龄亲属早10年或40岁时，两者取较早者。有一个一级亲属＞60岁被诊断为患有CRC或晚期腺瘤的患者，40岁开始筛查。筛查实施推荐各医院单位加强对早期结直肠癌及癌前病变筛查的宣传教育。推荐对社区医生进行早期结直肠癌及癌前病变筛查教育。推荐加强对消化内镜医师的规范化培训，强化发现早期结直肠癌及癌前病变的意识，提高对早期结直肠癌及癌前病变识别、诊断的能力。推荐在结肠镜检查前做好充分的肠道准备，良好的肠道准备是提高早期结直肠癌及癌前病变检出率的重要前提。退镜要慢，不少于６ｍｉｎ。目录结直肠癌及癌前病变筛查肠道准备结直肠癌预防主要参考文献中国消化内镜诊疗相关肠道准备共识意见，中华消化内镜杂志，2013，30（10）聚乙二醇4000散与甘露醇在结肠镜检查前肠道准备中的临床对比观察，中国肛肠病杂志，2016，36（2）聚乙二醇4000散在结肠镜检查前肠道准备中的临床观察，湖南中医药大学学报，2013，33（2）聚乙二醇在结肠镜检查前肠道准备中的应用进展，中华消化内镜杂志，2017，34（9）OptimizingAdequacyofBowelCleansingforColonoscopy:RecommendationsFromtheUSMulti-SocietyTaskForceonColorectalCancer，2014常用肠道清洁剂方法聚乙二醇(polyethyleneglycol，PEG)电解质散镁盐磷酸钠盐匹可硫酸钠甘露醇中草药PEG电解质散---用法中国指南：推荐服用2～3LPEG等渗溶液进行肠镜检查前的肠道准备。在内镜检查前4～6h，服用PEG等渗溶液2—3L，每10min服用250ml，2h内服完。如排便性状达不到上述要求，可加服PEG溶液。对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠的患者，可考虑分次服用，即一半剂量在肠道检查前1天晚上服用，一半剂量在肠道检查当天早上或检查前4—6h服用。PEG电解质散---不良反应最常见的不良反应是腹胀、恶心和呕吐，罕见过敏性反应如荨麻疹。由于PEG是等渗配方，不会明显影响水和电解质平衡，电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭的患者服用该溶液是安全的，PEG也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药。磷酸钠盐---用法对于磷酸钠制剂，建议分2次服用，每次间隔12h，可在内镜检查前1天晚上6时和内镜检查当天早上6时各服1次。每次标准的剂量为45m1，用750ml水稀释。建议患者在可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样大便。磷酸钠盐---用法对于磷酸钠制剂，建议分2次服用，每次间隔12h，可在内镜检查前1天晚上6时和内镜检查当天早上6时各服1次。每次标准的剂量为45m1，用750ml水稀释。建议患者在可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样大便。磷酸钠盐---不良反应因磷酸钠盐制剂是高渗性溶液，在肠道准备过程中伴随大量的体液和电解质转移，因此在一些特殊人群中容易导致水电解质紊乱。可能导致急性磷酸盐肾病和肾功能损害。可能发生严重和罕见的心律失常和部分QT间期延长最常见(≥2％)不良反应为腹胀、恶心、腹痛、呕吐，还可能会出现用药期问和用药后的短暂的电解质紊乱(高磷酸盐血症、低钙血症、低钾血症、高或低钠血症和脱水)、乏力、眩晕、过敏反应、肝功能检查ALT、AST升高、肛门刺激症状。磷酸钠盐---不良反应以下患者中慎用：年龄小于18岁或大于65岁、炎症性肠病或者可疑炎症性肠病、慢性肾脏疾病、电解质紊乱、充血性心力衰竭、肝硬化或者服用ACEI、ARB的患者，发生心律失常的高风险患者，如有心肌病和难以控制心率失常病史、QT间期延长、近期发生心梗的患者。尔等并非善辈，其中暗藏杀机甘露醇---方法检查前4h口服20％甘露醇250ml，10min后饮水1500～2000ml，或于30min内口服10％甘露醇溶液1000ml，直至排便至清水样。甘露醇---不良反应高渗甘露醇可导致大量液体丢失，造成水电解质紊乱；甘露醇有利尿和升高血糖作用，因此糖尿病患者禁用；对胃肠道刺激性较大，部分患者有恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适甘露醇在肠内被细菌酵解可产生爆炸性气体，故禁止行高频电切电凝息肉等治疗。硫酸镁---用法、不良反应用法：硫酸镁50g稀释后一次性服用，同时饮水约2L。不良反应：由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，造成黏膜形态改变的可能性，不推荐在炎症性肠病或者可疑炎症性肠病的患者中使用。常用肠道清洁剂特点clinicquestionQ1：肠道准备饮食？流质？半流质？低渣饮食？Ask：可低渣饮食，便秘等患者可流质、半流质饮食、中国：建议患者在相关内镜检查前1天开始低纤维饮食。欧洲消化内镜学会：推荐结肠镜检查前1d低渣食物。USMulti-SocietyTaskForce：Byusingasplit-dosebowelcleansingregimen,dietrecommendationscanincludeeitherlow-residueorfullliquidsuntiltheeveningonthedaybeforecolonoscopy.clinicquestionQ2、磷酸钠盐应用法：单次？两次？稀释水量？安全性？Ask：结合价格、临床应用经验等具体情况，一般患者可单次剂量，便秘、糖尿病、CA术后等肠道准备困难患者可两次服用。磷酸钠盐副作用大，潜在医疗风险，为避免医疗纠纷甚至医疗事故发生，建议医院购入聚乙二醇电解质散。依据：我国指南及说明书：对于磷酸钠制剂，建议分2次服用，每次间隔12h，每次标准的剂量为45m1，用750ml水稀释。clinicquestionQ3、PEG4000可以代替聚乙二醇电解质散吗？➕Ask：理论上可行，中国数篇文献可行，效果较好，但不良反应等未阐明。且PEG4000说明书未涉及肠道准备。需进一步考证。PEG4000PEG电解质散氯化钾、氯化钠、碳酸氢钠、硫酸钠目录结直肠癌及癌前病变筛查肠道准备结直肠癌预防参考文献中国结直肠癌预防共识意见（２０１６年，上海）临床意义无论是遗传性（约占５％）还是散发性结直肠癌，环境因素均是影响其发生和进展的重要因素。７０％的散发性结直肠癌与生活习惯有关，且６６％～７８％的结直肠癌可通过健康的生活习惯而避免。内镜下摘除腺瘤可预防７５％的结直肠癌，但摘除后的再发率高，仍需进行预防。散发性结直肠腺瘤的一级预防高膳食纤维可能降低结直肠癌的患病风险。需注意的是，蔬菜作为膳食纤维的重要来源之一，其摄入量与结直肠癌风险的相关性并不十分明显。减少红肉和加工肉类制品的摄入可能降低结直肠癌患病风险长期吸烟、大量饮酒是结直肠癌发病的高危因素肥胖是结直肠癌发病的潜在高危因素散发性结直肠腺瘤的一级预防合理的体育锻炼可降低结直肠癌的患病风险。阿司匹林、ＣＯＸ２抑制剂等NSAIDs可减少结直肠腺瘤初发，但存在潜在的不良反应。叶酸干预可预防散发性结直肠腺瘤的发生。维生素Ｄ的摄入和循环２５（ＯＨ）Ｄ水平在一定程度上与结直肠腺瘤的发生呈负相关散发性结直肠腺瘤的二级预防结直肠腺瘤摘除可明显降低结直肠癌的发病率，但摘除后再发率较高改善生活习惯和调整饮食结构可能降低腺瘤摘除后的再发率阿司匹林和COX２抑制剂等NSAIDs具有减少腺瘤再发的作用钙剂具有减少结直肠腺瘤再发的作用二甲双胍可能具有预防腺瘤再发的作用，需更多研究证实小结1、应加强并规范结直肠癌及癌前病变的筛查。2、磷酸钠盐清洁效果好，但应警惕其不良反应及潜在医疗风险。3、甘露醇糖尿病患者禁用，禁止行高频电凝电切治疗。小结4、环境因素是结直肠癌发生发展的重要因素。5、７０％的散发性结直肠癌与生活习惯有关，且６６％～７８％的结直肠癌可通过健康的生活习惯而避免。6、改善生活方式、调整饮食结构可降低结直肠癌发病率。谢谢！