外科换药术[1]

外科换药术换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一个无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定。换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇。原则及目的无菌原则清除失活坏死、组织。保护并促进肉芽生长。防止创面裸露及覆盖裸露创面。促进伤口愈合。为创面提供一个相对无菌的环境，以免再次受到攻击。为创面提供一个相对利于生长，愈合的环境，使其尽早愈合。基本技术树立无菌观念解除敷料的方法换药物品的传递方法创面及周围皮肤的消毒方法包扎固定方法污物敷料的处理换药前需要弄清楚的问题充分了解伤口性质及创面的部位大小、深浅；伤腔内填塞纱布的数量；引流物有无及是否拔除或更换；是否需要扩创或冲洗；是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐全，如配置创面涂用的抗生素溶液、扩创所需的局部麻醉药刀片、深伤口所用的长血管钳探针、置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。准备选择什么样的局部物理物。无菌准备及要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情况（揭开纱布要顺着伤口方向揭，垂直揭开易使伤口再裂开），评估需要的器械，和敷料的数量，种类，然后去洗手后，准备换药的物品。一般需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球等，夹拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后夹酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果）。换药顺序注意先干净后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。常规清洁伤口换药操作手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把接触皮肤，一把接触辅料（两把始终不要碰触）。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向外回字型消毒，酒精两遍以上，范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。最后洗手（保护自己）。换药频率原则上辅料湿透即应换药手术后无菌伤口，如无特殊反应，3-5天后第一次换药感染伤口，分泌物多，应每天换药1-2次新鲜肉芽创面，应1-2天换药一次橡皮皮引流术后48小时拨出，橡皮管引流术后2-3天换药，3-7天更换或拨除植皮术后：7-9天/次消化道瘘：2-3天/次敷料的选择与处理要点在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄敷料除了保护创口不受外界污染的作用外，还具有一定的引流作用，所以换药时应保证敷料与创口紧密贴附，尤其是在创口较周围低凹的时候局部物理物选择酒精：褥疮防护（50％的）、皮肤及器械消毒（70％的）。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精了，一般选用碘伏。碘伏：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。不过出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用。双氧水（3％）：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。生理盐水（0.9％）：创口的洗涤湿敷。一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化，因为对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲注能够去处一些杂质和感染物。局部物理物选择局部物理物选择凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。局部物理物选择高渗盐水：用在创面水肿较重时。高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。局部物理物选择庆大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。局部物理物选择硫酸镁（50％）溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷红汞（2％）：皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好,涂上后十几分钟就干燥不用包扎高渗葡萄糖：为一种脱水药，能增强血浆渗透压而产生脱水作用，对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者，及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面，造成高渗环境，致细菌细胞脱水，细菌失去繁殖能力，菌体死亡，并能使机体局部细胞脱水，减轻创面及肉芽组织水肿，同时能形成保护膜，防止细胞继续侵入感染，能改善局部血液循环，改善创面周围营养，促进创面愈合；此外，葡萄糖还具有生肌作用，可减少创面疼痛，利于创口愈合。局部物理物选择常见伤口的处理清洁伤口：用碘伏消毒，刺激小，效果好；常见伤口的处理对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，凡士林油纱有利于减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失，有利于创面的肉芽生长。常见伤口的处理对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽。常见伤口的处理感染或污染伤口原则是引流排脓。必要时拆开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做到每天一换。对化脓的切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合。要充分引流，不宜填塞过紧，否则影响血供且不利引流；也可以用生理盐水纱条或者外敷抗生素，如青霉素，庆大等。常见伤口的处理切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化，此时广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏，加强换药。为了缩短时间，在初期消毒后于局部皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药，待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。常见伤口的处理褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口：碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。纱布(此时用水溶液便于组织吸收)块给以湿敷伤口。对肉芽水肿创面应用33％硫酸镁换药。道理有二：其一，利用高涨硫酸镁可使水肿肉芽脱水；其二，镁离子有促进皮肤细胞再生长的作用，在脱水的过程中又保障供应了大量的镁离子。因此只要对水肿肉芽的治疗合理，就可加快该创面的愈合。亦可用糜蛋白酶湿敷，促进局部组织愈合。常见伤口的处理肉芽水肿的伤口的换药：反复多次的伤口换药或不正规的换药操作很容易致使伤口肉芽水肿。由于不健康的肉芽高出于皮肤造成伤口愈合困难。如出现上述创面变化，应采用局部常规消毒后，用无菌剪刀剪掉高出于皮肤的不健康肉芽。局部出血多，压迫止血后，以硫酸镁粉剂或氯霉素粉剂均匀撒在出血的肉芽组织上，之后敷料盖油纱，纱布包扎(此时应用的药物采用粉剂能达到既能止血又能消炎的功效)。以后间隔3～4d用33％硫酸镁水溶液对于绿脓杆菌感染的伤口：特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。常见伤口的处理对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为渗出很多，且敷料要多。在换药过程中，应随时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。可以先用盐水冲洗创面，再用0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。常见伤口的处理常见伤口的处理久溃不愈的伤口，要采用中药换药注意事项无菌一期伤口换药一般在24小时、72小时常规观察局部肿胀渗出情况开放伤术后争取24、48、72小时连续三天换药，特别注意容易出现血肿或引流情况及时排除险情比较关键骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面，高渗盐水一般在某一时期，用在感染重、渗出较多的创面，可以快速减轻创面及肉芽组织水肿，减少渗出注意事项再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充对于大面积创面，首先注意清创，对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息，争取在几次换药中，界线一旦明显则果断切除。勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染注意事项对于已清除大部分坏死组织的创口，要注意爱护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感染的能力，如果没有明显渗出，则不要用抗生素或其他药水换药，只用碘伏消毒创缘皮肤，用湿盐水纱布覆盖即可油纱条不要放到创面上，应该在盐水纱布上，防止盐水过快的挥发有感染的创面注意先做一个细菌培养＋药敏再换药，以免以后被动小技巧临床中有种情况，就是创口周围湿疹样变，皮肤红红的，有疹子，易破溃。起初我们可能用各种方法来换药，如碘伏纱布、凡士林纱布、红霉素眼膏等，但效果多欠佳。这种情况下，我们可以用简单的盐水棉球轻擦后，干纱布覆盖，有可能就会很快好转如果对伤口愈合后的外观，美观没有特殊要求的话(例如腹部)，换药没有必要这么复杂，一般情况下无论何种问题伤口(感染、瘘道、不愈合)，10%高渗NS效果是最好的，以敞开的感染切口为例:常规处理后，用10%高渗NS10-20ml浸湿一块纱布，填塞(深切口)或覆盖(浅切口)整个切口，外面覆以干纱布，厚度以不被盐水浸透为准，一般不需要其他处理。本法的关键是一定用10%高渗NS，量要足，不要稀释(一般教科书讲稀释成3%)，否则效果大打折扣。机制可能是高渗NS杀菌效果好，没有任何细菌可以在10%的高渗环境下生存，同时还有消除水肿。小结总之，伤口换药过程不是一种简单的机械动作，而是一种观察病情，治疗疾病的过程。要动手、动脑、责任心并重。在换药时既要看伤口，又要问病情，以科学的方法加以验证，才是伤口换药的全过程。只有树立这种观念，才能使伤口达到及时愈合。院感科反应的问题换药操作管理方面存在的问题部分实习生未经科室带教老师培训合格后直接独立进行换药操作现在实习生成了换药“专业户”，实习生换药过程中未做好过程中的质控换药室管理不到位----未限制家属进入自我保护意识比较薄弱，出现家属在换药室内用手机拍摄我们医生换药操作操作过程中存在的问题在进行查看病人皮肤及伤口情况时，患者皮肤不好情况下未戴手套直接接触伤口；另外，操作时探查伤口情况未充分考虑病人的疼痛问题。操作前未对伤口换药所需物品进行评估到位，操作过程中出现物品准备不充分接触病人后未洗手，直接取无菌持物钳换药前没有洗手未检查无菌物品有效期区域之间跨越严重操作不规范导致辅料桶被污染持物钳的使用不规范操作前接触伤口后未洗手或戴手套用手直接接触带血辅料消毒面积不够消毒范围没有考虑可能存在敷料的污染，辅料与支架接触，但支架未消毒区域之间跨越严重镊子交叉使用传递的镊子已污染，触及病人枕头换药碗直接放在椅子上操作让家属在未洗手情况下直接帮忙按敷料两只脚的换药只用一个碘伏棉球冲洗伤口注射水多次滴落在装有无菌水的换药碗内操作只需要用一个换药碗，把无菌用品及污染物品在同一换药碗内分区域放置操作过程中存在的问题