住院糖尿病患者的血糖管理

住院糖尿病患者的血糖管理•中国人民解放军第306医院•全军糖尿病诊治中心•许樟荣糖尿病的流行现状•截至2008年，全球糖尿病患者约为2.85亿。•我国大城市城乡20岁以上人群中糖尿病患病率9.7%，IGT患病率15.5%。•糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因–大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；–微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变并发症患病情况•超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症•并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高–病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%–病程7-13年为75%–病程14年以上约77%•大血管和微血管并发症最常见–53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变–77%住院冠心病患者同时合并血糖异常•2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2•所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3•接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6%糖尿病患者治疗达标1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20072People’sDailyOnline.:1190.4PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中国糖尿病流行情况关注住院患者的血糖控制必要性住院患者血糖管理策略住院患者的胰岛素治疗内容举例－1•一位患有哮喘和多肺叶肺炎的53岁妇女因呼吸衰竭住院•她在住院后接受了器官插管及抗生素、沙丁胺醇和甲泼尼松治疗•入院时的随机血糖检测结果为183mg/dl（10.2mmol/L）。入住加强病房3小时后为264mg/dl（14.7mmol/L）•她没有糖尿病病史。对她的高血糖是否应进行治疗？如果需要治疗，应如何治疗举例－2•一位21岁的青年，因为发烧、咳嗽在社区医疗服务中心治疗一周，无好转•上午7点半，转院到北京一家有名的三甲医院急诊科，急诊给予输液、抗感染等处理•10点半检验科报告血糖22毫摩尔/升•急诊医生随即停用葡萄糖液体，改用盐水•12点半许，病人呼吸心跳停止，抢救4小时无效死亡举例－3•74岁男性，因为胆囊结石和疝气住入外科，同时行两个手术•手术后病人卧床，两天后病人站立时突然倒地，呼吸停止–肺部CT和心电图证实为肺梗死–复习病历，该患者手术前血糖大于8毫摩尔/升举例－4•男性，57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室•心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄•此前半年的体检：–肥胖、高血压–空腹血糖升高（6.14mmol/L）–甘油三酯略高（2.4mmol/L）–尿酸稍高（445umol/L），–吸烟院内高血糖•院内高血糖—非常常见•如何诊断—与应激性高血糖鉴别•要否治疗—？•怎么监测—？•怎样治疗—？•治疗的目标—？高血糖在住院患者中普遍存在•糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加–住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25%•（实际上更不止这个比例）•应激状态下–糖尿病患者出现更明显的高血糖–无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖JeffreyB.Boordetal.JournalofHospitalMedicine2009;4:35–44ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54住院患者血糖控制状况不佳连续两天血糖≥180mg/dl连续三天血糖≥180mg/dl患者比例(%)50%18%JeffreyB.Boordetal.JournalofHospitalMedicine2009;4:35–44010504030201886例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）预后较差及高死亡率的重要指标JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)16%3%1.7%高血糖与住院患者死亡率新发现高血糖有糖尿病史正常血糖010%20%死亡率高血糖增加重症患者的院内死亡率Retrospectivereviewof1,826consecutiveintensivecareunitpatientsatTheStamfordHospitalinStamford,Connecticut.KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471–1478.死亡率(%)血糖均值mg/mL严格控制住院患者血糖的益处严格控制住院患者的血糖可以：–降低死亡率–降低并发症和感染率–缩短患者住院时间–降低患者的医疗费用住院患者的血糖控制——越严格越好吗？强化血糖控制降低ICU心梗患者长期死亡率MalmbergKetal.JAmCollCardiol.1995Jul;26(1):57-65.Circulation.1999;99:2626-263228%44%33%死亡率50%40%30%20%10%0(p=0.011)随访3.4年11.1%9.1%常规治疗组强化治疗组住院期间15.6%12.4%随访3个月26.1%18.6%随访1年Circulation.1999;99:2626-2632强化血糖控制降低患者长期死亡率所有患者指标RR(95%CI)P值Circulation.1999;99:2626-2632强化胰岛素治疗溶栓治疗出院时β-阻滞剂治疗出院时ACE抑制剂治疗0.67(0.51-0.88)0.54(0.41-0.72)0.68(0.50-0.88)1.36(1.01-1.83)0.010.0010.010.05•评价危重患者强化胰岛素治疗的意义比利时Leuven研究1NEnglJMed2001;345(19):1359-67•研究对象：在2000年2月2日和2001年1月18日之间，外科监护病房的1548例病人•研究设计：人数血糖控制目标强化治疗组76580-110mg/dl常规治疗组783180-200mg/dl强化治疗有效降低并发症发生•败血症减少46％•需透析治疗的急性肾功能衰竭降低41％NEnglJMed2001;345(19):1359-67P=0.003P=0.007关键致病因素61376432010203040506070败血症急性肾衰患者人数(个)常规治疗组强化治疗组强化治疗显著降低并发症发生•需要输红细胞的患者减少50％NEnglJMed2001;345(19):1359-67P=0.003P＜0.001需干预931345737648604080120160机械通气超过14天血透使用抗生素超过10天患者人数(个)常规治疗组强化治疗组P=0.007强化治疗减少ICU患者的住院天数需要在ICU住院2周以上的患者减少39％NEnglJMed2001;345(19):1359-67P=0.003P=0.01ICU住院天数151231287020406080100120140住院大于5天住院大于14天患者人数(个)常规治疗组强化治疗组强化治疗增加ICU及住院患者的生存率NEnglJMed2001;345(19):1359-67转出ICU患者生存率出院患者生存率P=0.005P=0.01住进监护病房后天数住进监护病房后天数住院生存率（%）ICU中的生存率（%）Leuven-1研究结论NEnglJMed2001;345(19):1359-67•强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110mg／dl(mmol/l)的水平–显著降低外科监护病房中死亡率–减少住院死亡率–减少并发症发生率–减少ICU患者住院天数院内血糖控制目标建议ADA.Standardsofmedicalcareofdiabetes-2009.DiabetesCare.2009;32:S13-S61GarberAJ,MoghissiES,BransomeEDJr,etal.AmericanCollegeofEndocrinologypositionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontrol.EndocrPract2004;10:77-82ADAAACEICU尽可能接近6.5mmol/L一般10.0mmol/L6.5mmol/L普通科室尽可能接近5.0—7.2mmol/L最高10.0mmol/L餐前6.5mmol/L最高10.0mmol/LNICE-SUGAR研究：不同的发现强化控糖组90天死亡率增加生存率随机后时间（天）强化血糖控制组传统血糖控制组P=0.037%6%5%4%3%2%1%强化控糖组低血糖发生率明显增加0.5%6.8%传统血糖控制组组强化治疗组低血糖发生率p0.001VADT及ACCORD研究：对低血糖更加关注患者结束时心血管死亡比例（%）重度低血糖发生率（%/年）强化组标准组强化组标准组ACCORD年龄大、具有心血管高危因素（62岁）10年病程2.631.833.11.0VADT年龄大、具有心血管高危因素（60岁）11年病程2.11.741.6TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59VADT研究，adaptedfromADA2008VADT结果启示近期重度低血糖预测心血管死亡HR4.04p=＜0.008预测主要终点事件HR1.02p=0.002在严格控制血糖的同时，应避免重度低血糖的发生2008ADAOralPresentation糖尿病心肌梗死住院患者：低血糖、高血糖均增加死亡率0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027n=16,871≥300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120100-11090-10080-9070-8070平均血糖（mg/dl）CDS2型糖尿病防治指南：糖尿病围手术期的处理住院患者血糖控制－疗效和安全性的平衡高血糖安全性（低血糖）住院患者血糖控制•住院患者高血糖常见，严重高血糖常伴有更高死亡率和并发症•严格控制血糖在很大程度上增加了低血糖的发生•目前许多专业组织对住院患者都推荐在严格控制血糖的同时避免低血糖的发生住院患者的胰岛素治疗•由于进食状况和其他治疗情况不断变化,住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活•生理性胰岛素治疗方案是更好的选择WesorickDetal.JHospMed.2008Sep;3(5Suppl):17-2838胰岛素的使用•胰岛素治疗是确保治疗达标的重要手段，对一部分患者而言，是最后手段或唯一的手段•胰岛素治疗的方法因人而异•胰岛素治疗的好处不仅是来自于降血糖–扩血管–抑制血小板聚集–抗炎症–保护心脏–促进组织生长•胰岛素使用上，要改变观念，消除抵抗，改善适应技术与技巧39开始胰岛素治疗原则监测血糖：血糖仪，3－4次/日小剂量开始：6－8u饮食和运动恒定3－4天调节胰岛素1次胰岛素剂量的调整：2－6u注意低血糖：注意症状性低血糖40胰岛素注射的途径•皮下•肌肉•静脉点滴•胰岛素泵41NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE)Diabetesmanagementguidelines.胰岛素及其治疗方案的选