心电图诊断3

应用广泛，重视考试相对较易，放掉包袱理论和实践相结合，动手、心电图图谱学习中相互比较、小节【学习态度和方法】【目的要求】掌握心电图各波段的正常值及临床意义，掌握心电图的临床使用价值。熟悉常见异常心电图(心房、心室肥大，心肌缺血与心肌梗死，常见心律失常，电解质紊乱及药物所致心电图改变)的特点及临床意义。了解心电图的发生机制、某些与心电图有关的检查。第一章心脏解剖与生理功能一、心脏的大体解剖1、心脏由心房和心室构成。2、心房和心室从外观上看是连在一起的。从剖面上看，心房和心室肌并不直接相连，他们之间由心纤维骨骼连接。心纤维骨骼具有绝缘性，不能导电。3、左心室肌厚度是右心室肌的3倍。4、心脏的壁由三层组成，由内向外依次是心内膜、心肌层和心外膜。二、心肌细胞的分工心肌普通心肌特殊心肌普通心肌包括心房肌和心室肌，占整个心脏的绝大部分，发挥“泵”功能的作用。他的最大特点是具有收缩性，一般情况下没有自律性。心房肌和心室肌在接受到窦房结的电冲动指令后才能有收缩和舒张的机械性活动。特殊心肌又称心脏的特殊传导系统，具有发生和传导电冲动的作用，且传导速度明显快于普通心肌。（他由窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及普肯野纤维网组成，只占心脏肌肉的小部分。）他的最大特点是具有自律性。自律性就是单位时间内能够发放电冲动的能力，就像窦房结每分钟能够发放60-100次的电冲动，我们就说他的自律性为60-100次/分.心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem窦房结位于上腔静脉和右心房连接处的心外膜下。形态为逗点状。是正常心脏的起搏点。在窦房结和房室结之间有三条特殊传导纤维，我们分别称为他们前、中、后结间束。他们的主要功能是将窦房结产生的电冲动传导至心房肌和房室结。•窦房结SAnode房室结它具有迷路样的结构，那么激动传导到房室结时，传导速度减慢，时间延长，称为房室传导延搁，具有自律性，只是自律性低于窦房结。•房室结希氏束又称房室束，在房室结的下部，传导纤维逐渐排列成束状下行而成。在室间隔肌部的上缘又分成左束支和右束支。左束支沿室间隔左侧心内膜下走行，在室间隔肌部上1/3交界处分成三组分支：①左前分支；②左后分支；③左间隔支。右束支较左束支细长，分支比较晚，容易受到损害而出现传导阻滞。左束支只有在病变比较广泛、受累范围比较大的情况下，才会出现传导障碍。•希氏束普肯野纤维是由左、右束支分支的末梢部分，再反复分支形成的终末细小纤维，并且在心内膜下交织成网。普肯野纤维直接或借过渡细胞与普通的心室肌细胞相连，借此将兴奋传导至心室肌细胞，引起心室肌细胞的兴奋和收缩。•Purkinje纤维网单个心室肌细胞动作电位变化曲线当心室肌细胞呈静息状态时，细胞膜对钾离子的通透性大，而人体98%的钾离子是分布在细胞内，钾离子会顺浓度梯度由细胞内流向细胞外，最终使细胞内呈相对负电位，细胞外呈相对正电位，即所谓的内负外正状态。那么当心室肌细胞受到一定强度刺激的时候，细胞膜的钠离子通道最终会大量开放，钠离子会顺浓度梯度由膜外迅速进入膜内，最终形成内正外负的电荷分布。这一过程构成了动作电位的0期，我们称此为除极化。钠离子通道是一种快通道，他很快会失活关闭，整个细胞会进入复极化过程。复极过程比较缓慢，他包含了动作电位的1期快速复极初期、2期平台期和3期快速复极末期。由此动作电位产生，他是细胞兴奋的标志。心肌细胞除极和复极过程示意图当细胞一端受到刺激而产生动作电位时，这部分细胞膜就呈内正外负的除极化状态，而与他相邻的细胞膜仍是处于内负外正的电荷分布状况，两者之间因此就产生了电位差。由于电位差的存在，使两部分之间产生了局部电流。那么结果就使细胞一端的兴奋通过局部电流沿细胞膜传导，不断产生新的动作电位，直到整个心肌细胞完成除极。而心脏是由众多心肌细胞组成的，并通过闰盘结构相连，兴奋由此传导至整个心脏。＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋－－＋＋＋＋－－＋＋－－－－＋＋－＋－－－－＋＋－－＋＋－＋－－＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋除极过程复极过程除极完毕静息状态（极化状态）复极完毕（复极化状态）电偶方向电偶方向＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－刺激复极过程心肌细胞除极过程一旦结束，复极过程马上就开始。复极使细胞膜电位由内正外负的除极化状态恢复到内负外正的极化状态，简言之就是回到原来的状态。动作电位与心电图心肌细胞的生物电变化是心电图的来源，但是，心电图曲线与单个心肌细胞的生物电变化曲线有明显区别。动作电位记录到的是单个心肌细胞在除极和复极过程中发生在细胞膜内的电位变化；而心电图波形则是整个心脏除极和复极在体表的电位变化情况。心电图概念：将探查电极放置在人体表面的一定部位，用心电图机记录出来的心脏电变化的连续曲线心电图是在身体表面间接记录到的心脏电变化，就像心脏是一块电池，人体其他组织具有导电性，我们通过仪器在体表记录到心脏所产生的电变化。而电极放置的位置不同，记录到的心电图曲线也不相同。心电图反映的是心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的生物电变化，而与心脏的机械收缩活动无直接关系。典型心电图Ｐ、ＱＲＳ、Ｔ、Ｕ４波，Ｐ-Ｒ、Ｓ-Ｔ、Ｔ-Ｐ３段，Ｐ-Ｒ、Ｑ-Ｔ２间期和Ｊ点。在人体的不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。依电极安放位置和连接方法的不同，可以组成不同的导联。目前临床上应用的是常规12导联系统，包括肢体导联Ⅰ-aVF和胸导联V1-V6。特殊情况下，可以加做V3R-V6R、V7-V9以弥补体表12导联的不足。简言之，就是我们从不同的导联，不同的侧面来观察心脏的电活动。常规12导联双极肢体导联IIIIII单极肢体导联aVRaVLaVF单极胸前导联V1V2V3V4V5V6心电图导联双极肢体导联双极肢体导联三个。他们的连接方式是：Ⅰ导联是左上肢（LA）接正极，右上肢（RA）接负极，构成Ⅰ导联。Ⅱ导联是左下肢（LL）接正极，右上肢（RA）接负极，构成Ⅱ导联。Ⅲ导联是左下肢（LL）接正极，左上肢（LA）接负极，构成Ⅲ导联。在肢体导联，右上肢电极用红色标记、左上肢电极用黄色标记，左下肢电极用绿色标记，右下肢电极用黑色标记。加压单极肢体导联加压单极肢体导联三个，是一种经改进的单极肢体导联。单极肢体导联，是设立一个中心电端（电位接近于0）作为无关电极连接到心电图机负极，而把心电图机正极作为探查电极放置于预探查的部位。将探查电极放置于右上肢、左上肢和左下肢，形成的连接分别称为VR、VL、VF导联。但在临床应用中我们进行改良，使这三个导联的心电图波幅增大50%而图形不变，故称之为加压单极肢体导联，即aVR、aVL、aVF导联。双极肢体导联与单极加压肢体导联肢体导联中Ⅰ、aVL导联的正极都是左上肢，其上心电图波形主要反映的是心脏的侧壁和高侧壁的情况；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的正极都是是左下肢，其上心电图波形主要反映的是心脏下壁的情况；avR导联主要反映的是右心室的电位变化情况。胸导联是单极导联，中心电端作为无关电极连接到心电图机负极，而探查电极围绕心脏，按指定的位置安放在胸前。V1导联安放于胸骨右缘第4肋间隙。V2导联安放于胸骨左缘第4肋间隙。V3导联安放于V2、V4两点连线的中点。V4导联安放于左锁骨中线与第五肋间隙的交点。V5导联安放于左腋前线与V4水平线的交点。V6导联安放于左腋中线与V4水平线的交点。从V1-V6依次用红、黄、绿、酱、黑、紫标识。胸导联胸前导联—反映水平面情况V1、V2导联反映了探查电极下面右心室的电位变化，称为右胸导联；V5、V6导联反映了探查电极下面左心室的电位变化，称为左胸导联；V3、V4导联介于两者之间，因而称为过渡区导联。右胸导联中心电端作为无关电极连接到心电图机负极，探查电极安放于V3-V6在右侧胸壁相对应的部位，构成了右胸导联V3R-V6R。右胸导联对右室肥厚、右位心及右心室梗死的诊断有较大的意义。后壁导联中心电端作为无关电极连接到心电图机负极，探查电极安放在V4水平线与腋后线、左肩胛线及脊柱左缘的交点，形成了后壁V7、V8、V9导联。后壁导联对诊断正后壁心肌梗死有较大的意义。在实际操作中，我们不需要一个一个去连接电极，只要一次性的连接右上肢、左上肢、左下肢、右下肢（无关电极）加上一个地线（心电图机已设定）就行了。在心电图仪器的内部已经规范化了，只需按动导联键就可记录到所选择的导联记录方式。导联轴，是某一导联正负极之间的假想连线。通常用箭头表示该导联正极的位置。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的正负极分别接于人体的左上肢、右上肢以及左下肢，三点距离大致相等，由此三根导联轴组成的图形近似一个等边三角形，将这个三角形的三条边保持方向不变，平行移动，通过零电位点，就形成三轴系统。aVR、aVL、aVF导联的导联轴是探查电极与中心电端之间的连线。ⅠⅡⅢ+++———aVRaVLaVF+++0额面六轴系统为表明心电活动在各肢体导联之间的关系，将aVR、aVL、aVF导联的导联轴通过零电位点平行移动到三轴系统，就得到一个呈辐射状的几何图形，称贝莱六轴系统。由于肢体导联的电极都安放于人体上下肢，因此各肢体导联的导联轴都是平行于人体额面的，由此组成的六轴系统也是平行于人体额面，所以又称他为额面六轴系统六轴系统单极胸导联的导联轴在横面上OV1、OV2……OV6分别为V1、V2……V6的导联轴，O点为无关电极所连接的中心电端。探查电极侧（实线）为正，其对侧（虚线）为负。胸导联胸导联的六个探查电极（V1-V6）作为正极围绕心脏，安放于心脏左前方的胸壁上，中心电端作为无关电极连接到心电图机的负极。因此胸导联的六根导联轴几乎平行于人体横面，由胸导联的六根导联轴组成的平面也近似于人体的横面。在此平面上，我们可以观察、记录和研究心电活动在横面（即有前后、左右之分）的变化情况。肢体导联和胸导联他们都只是分别借用了人体的额面和横面来反映心脏的电活动情况。第二章心电向量和心电向量环的概念向量是指既有数量大小，又有方向性的物理量。可用一箭头来表示，箭头指向为方向，箭头长短为大小。物理学上，可以用数学运算的方法或图解的方法将这些不同方向和力度的力综合成一个方向的力，即综合向量。方向相同的，向量得到增强；方向相反的，向量相抵减；方向成夹角的，用平行四边形法则，得到两者的综合向量121+2121—2121+2+—心肌细胞除极和复极过程示意图电偶是指两个距离很近，电量相等的正负电荷。其正电荷称为电源，负电荷称为电穴。电偶方向由电穴指向电源。当全部细胞膜处于静息状态（即极化状态）时或全部处于除极化状态时，细胞膜表面各处电位相等，没有电偶的存在。当细胞受刺激而兴奋时，细胞膜表面已除极部分与邻近未除极部分的交界处，就形成了电位差，一端电位高相对为正，一端电位低相对为负，其交界面上就形成一对对正负电荷，有如一对对电偶。＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋－－＋＋＋＋－－＋＋－－－－＋＋－＋－－－－＋＋－－＋＋－＋－－＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋除极过程复极过程除极完毕静息状态（极化状态）复极完毕（复极化状态）电偶方向电偶方向＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－刺激除极方向电偶方向电偶向量---心电向量电偶产生的电能具有一定的强度和方向，所以电偶也是一种向量，称为电偶向量。他是由心肌细胞在除极和复极过程中产生的，因此又称为心电向量。他的方向是由低电位（即负电位）一端的电穴指向高电位（即正电位）一端的电源，他的强度大小取决于电偶电动势的大小和电偶数量的多少。心肌细胞除极和复极过程示意图心脏除极向前推进时，电偶的电源（+）在前，电穴（-）在后，因此，由除极产生的心电向量方向和除极方向一致。一般情况下，先除极部位先