病历书写规范(第2版)

病历书写规范没有规矩不成方圆问题•病历记录记流水账•首程病例特点缺乏提炼归纳，电子病历拷贝现象较普遍•上级查房记录分析、病情评估等不到位•病程记录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征描述•重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由•电子病历医嘱不规范、不合理等等违背病历书写基本规则的现象1.病历记载的内容不真实（1）凭经验和印象撰写病历，并没有对病人进行询问和检查（2）将没有实施的医疗行为也反映在病历上。（3）复制、粘贴也是造成病历内容不真实的重要原因（4）由他人代签名医务人员资格证书租赁、挂靠医疗行为由实习医务人员所为医务人员漏签名违背病历书写基本规则的现象2.病历记载的内容不准确3.病历记载不及时4.病历记载的内容不完整电子病历应用中的常见问题•复制导致的各种（离奇）错误•病历书写级修改超时问题•电子病历的真实性受到质疑•电子病历的法律效力问题•年轻医生的基本功培养问题•电子病历的安全性问题江苏省新版《病历书写规范》的亮点一、汇总了以往的各种规范：部委→厅（……）二、内容比委（部）的更细化、具体化（12→445）三、尽量减负删除了（……）四、增加电子病历的书写规范内容五、明确了综合性医院的中医病历的书写要求六、纳入了规范病历的评分标准七、增加了日间病历的书写要求并且规范了相关格式八、增加了有关法律知识要点明确了许多逐步从重形式到重内涵重点一、掌握书写的基本原则和要求（第一章）二、熟悉病历评分标准（重大缺陷项）三、重视病程记录中与质量、安全有关的内容四、重视电子病历软件的规范性五、重视及时性、真实性、内涵及审、签等完成时间六、逐步实现格式统一（全院→全市→全省→全国首页）年度质量专项检查的重点医疗核心制度落实情况1.制度落实的时限性2.病历形式的规范性3.病历内容的完整性患者安全目标落实情况手术安全核查等制度的落实抗生素等应用、三合理、处方质量的情况病案首页等等掌握黄金法则“所写即所为”是病历书写的第一个黄金法则。“没记载即不作为”是病历书写的第二个黄金法则。客观性是病历书写的根本属性，也是病历书写的基本要求。具体措施或建议措施1、进一步加强“缺项质控”措施2、推行“病种（学术）质控”措施3、重视电子病历的计算机质控措施4、重视临床路径电子病历质控措施5、重视“患者安全目标”项目质控措施6、重视抗菌药物等合理使用质控措施7、重视病案首页规范填写和质控等等病历书写的基本规则和要求电子病历与纸质病历具有同等效力病历书写应遵循以下基本规则和要求1、计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求2、错字、错句上用双横线标示，不得抹去原来的字迹3、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，由本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。修改病历应在72小时内完成。4、进修医务人员应当根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。5、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，由上级医师修改并书写首次病程记录。6、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。7、急危重症病历应应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。8、疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。9、采用24小时制和国际纪录方式，急诊、抢救等记录应注明至时、分。如2013年8月8日下午3点8分，可写成2013-08-08，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。10、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“—”。11、书写结束时在右下角签全名，字迹清楚易认。上级医师签名左侧，并以斜线相隔。12、凡药物过敏者，用红笔注明。13、病历书写中的日期和时间：一律使用阿拉伯数字。14、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。15、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格），必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。16、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员或近亲属、关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人、无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗美容应就诊者本人或监护人签字同意。门诊病历•儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。•外院的检查，应注明该医院名称及检查项目和日期。•急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。•急、危重病人在急诊科停留24小时以上者均应书写急诊观察记录。•抢救病例或抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员的姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等；急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写要求执行。门诊复诊病历书写•主诉：可写“×××疾病复诊”或书写主诉。•现病史:主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只用“病情同前”字样来代替现病史。•体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。•需补充的实验室或器械检查项目。住院/入院记录•住院病历–主诉：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字–修正诊断：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致什么是日间病房？•是设立在医院内部的一个独立的或附属于门急诊部的一个科室。具备住院病房诊疗条件，由多方面专业人士组成的实体单位。•主要功能是为患者提供检查、治疗和康复服务，是一种以病人为中心，介于门急诊与住院之间的诊疗模式。日间病房病历1.日间病房病历书写标准参照《病历书写规范》的基本规则和要求执行。2.入院后，在手术(治疗〉前完成入院首次病程录，做好各项准备并签署日间病房知情同意书、手术(治疗〉知情同意书及麻醉知情同意书(局部浸润麻醉除外〉。非患者本人签署的知情同意书按《病历书写规范》要求执行。3.手术(操作〉记录、麻醉记录以及术后病程记录要当班完成。对于病情变化情况要及时在病程记录中如实记录。4.出院时完善“日间病房人、出院记录”，由主治及以上医师审签。5.病情变化需要继续住院治疗的收住人院。书写“日间病房转人院记录”，代替住院病历中的人院记录，日间病房所有医疗文件归人住院病历中。6.患者门诊做的各种术前检查、检验单要保存在日间病房病历中。日间手术病种•目录A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种•普外科与泌尿外科•1、睾丸固定术•2、包皮环割术•3、腹股沟疝修补术•4、乳房舯块切除术•5、肛门裂缝扩张术•6、痔疮切除术•7、经腹腔镜胆囊切除术•8、静脉曲张剥离或结扎•9、经尿道切除膀胱肿瘤日间手术病种•目录A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种•骨科•10、杜普伊特伦氏孪缩切除术(ExcisionofDupuytren’•11、腕管减压术•12、腱鞘囊肿切除术•13、关节镜诊治•14、脚趾骨质增生手术(Bunionoperations)•15、金属材料的取出(如骨钉、人工关节等)日间手术病种•目录A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种•五官科•16、白内障手术•17、斜视矫正•18、鼓膜切开术•19、扁桃体摘除术•20、鼻中隔弯曲矫正术•21、鼻甲骨折矫正术•22、蝙蝠耳手术日间手术病种•目录A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种•妇产科•23、刮宫术/子宫切开术•24、妇科腹腔镜诊治•25、妊娠终止术日间手术病种•目录B（部分病人可以采用日间手术）•普外科•a)镜腹腔镜疝修补术•b)胸腔镜下交感神经切除术•c)下颌下腺切除术•d)部分甲状腺切除术•e)腮腺切除术•f)乳腺癌广泛切除+腋窝淋巴结清扫日间手术病种•目录B（部分病人可以采用日间手术）•泌尿外科•g)尿道切开术•h)膀胱颈切开术•i)前列腺激光切除术日间手术病种•目录B（部分病人可以采用日间手术）•妇产科•j)经宫颈切除子宫内膜•眼科•k)眼睑手术•骨科•l)关节镜半月板切除术•m)关节镜下肩关节减压术•普外科•n)皮下乳房切除术(subcutaneousmastectomy)日间手术病种•目录B（部分病人可以采用日间手术）•五官科和口腔科•o)鼻成型术•p)牙槽外科手术•q)鼓室成型术日间手术病种•目录C•利用日间手术设施，使用内镜•支气管镜；•结肠镜；•膀胱镜；•食管胃肠镜；•乙状结肠镜中医科病历书写要求1.中医病历书写规范的基本规则和要求同《病历书写规范》。2.中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。4.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：5.中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发[2011]54号）的规定书写。病程记录及其他记录书写要求首次病程记录•病例特点•拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断•病情评估—XXX•诊疗计划首次病程记录•(1)病例特点:应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列（写）出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。•（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。首次病程记录(3)病情评估：根据上述患者的病例特点及拟诊讨论，目前患者的病情稳定或者危重、危急等等。•不要写成：患者病情一般、病情较轻等等。•（4）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。日常病程记录新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录旧版：病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。日常病程记录•病程记录，要能及时反映患者的病情变化及处理情况、重要诊疗措施的实施和效果、抗菌药物使用、联合、更换、停用及预防性使用的原因和依据、异常检查结果的处理与结果、向患者进行告知的内容及患方态度。日常病程记录对住院时间超过30天的患者每隔30天在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。抢救记录•抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，在横行适中位置标明“抢救记录”。•抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。•抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。•内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。•详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。•凡是不需要在手术室内完成的较小的操作，就写