病历书写规范讲稿

病历书写武汉科技大学附属医院姜丹【概述】病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。【病历的档案作用】医务人员诊疗活动的工作记录患者疾病转归的档案直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平为医院管理提供宝贵信息为医教研提供基础资料【病历的证据作用】病情发展的原始记录医疗事故技术鉴定的重要证据医疗人身伤害民事诉讼的原始证据医疗费用支付及赔偿的重要依据提出疾病诊断书和病情证明的重要依据在押犯人保外就医的参考依据工伤认定及职业病诊断的重要依据病历失实:前后矛盾，出入很大；任意修改或涂改；事故发生后补记或加记；删改或伪造；补写遗失病历。病历记录不完整:填写项目不全；诊断填写不准确，不严密或遗漏；病历资料收集不实；病历书写不一致;病历描述不准确；病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等。【病历质量问题】【问题病历的负作用】法院不作为采信证据——官司败诉患者怀疑病历作假——医疗事故争议社会不相信医生——有损医院形象病历书写管理的基本规定【病历书写的一般要求】病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文【病历书写的一般要求】病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹【病历书写的一般要求】书写过程中出现写错字，或上级医生修改病历，可在错字、错句上划横双线，然后将修改的字、句写在（错字、错句）上方。如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在两边空白处书写。上级医师修改后应注明修改时间、修改处数并签名。【病历书写的时限要求】抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟病危患者的病程记录应当具体到分钟医嘱应注明下达时间，并具体到分钟入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成【病历书写的时限要求】24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成病案首页应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成【病历书写的时限要求】日常病程记录的时限要求病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录【病历书写的时限要求】主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成交班记录应当在交班前由交班医生完成接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成【病历书写的时限要求】首次病程记录应当在患者入院8小时内完成手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成手术记录应当在术后24小时内完成出院记录应当在患者出院后24小时内完成死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟【病历书写人员资格要求】病历书写应当由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持【患者签名要求】患者本人签署同意书法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力）由近亲属签字（患者因病无法签字）患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的）医院负责人或被授权人签字（为抢救患者）【医嘱的书写】一般要求：医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效；书写医嘱时，开头应顶格写，如一行不够，下一行错后一个字；每组液体以垂直线分组相连，停用其中一种药物时，应全部停用该组药物后重开。用法应另起一行，从医嘱栏的1／2后开写；签名：前后封口，中间一“..”相连；注意不能使用简写，如“氨苄”、“先锋V”等，未公开使用的英文缩写如Vc，10％KCL等。要么全英文、中文、拉丁文，不可混写。用法书写均为小写，包括时间am、pm、t.i.d、b.i.d、q.d、q.i.d，用法i.vdrip、i.m、i.h、i.v等，口服药物不须注明。【医嘱的书写】【长期医嘱的书写要求】书写顺序为：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、护理内容（体位、吸氧、记出入量、留置导尿、胃管引流、测血压等）；护理级别的开写须使用罗马字，如I级护理；重整医嘱、术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱均在其下加划单红线。继续执行的医嘱照抄原医嘱时间长期医嘱不得涂改，对未执行之医嘱可用红笔“取消”（不能D.C）并签医生全名。长期医嘱原则不跨上页，未写的空行应用斜线注销重整医嘱前不写时间，后不签名。【长期医嘱的书写要求】【临时医嘱的书写要求】临时医嘱只供一次治疗，某项医嘱开错，或因故取消时，可用红笔在该项医嘱栏第二个字开始处重叠书写“作废”并在其后用红笔签名。护士对此医嘱不须处理。临时医嘱的执行时间要具体。手术患者术前一天在临时医嘱上开写术前医嘱。【临床病例讨论】包括临床病例讨论、术前讨论和死亡讨论；死亡讨论必须在病人死亡一周内，由科主任主持，在科室或病区进行。重点讨论病人的诊断、治疗、死亡原因及抢救措施是否及时准确，有无差错、不足和可汲取的经验教训等。记录后由主治医师签名，附在病历上。Thankyou!