中药注射剂合理用药探讨

中药注射剂合理用药探讨仪陇县妇幼保健院医务科、药剂科主要内容•开展中药注射剂合理应用工作的意义•中药注射剂的基本知识•中药注射剂不良反应/不良事件的特征、发生原因•中药注射剂临床用药的有关规定•中药注射剂合理应用•合理用药建议一、开展中药注射剂合理用药工作的意义•近年来，随着中药注射剂提取技术、制备工艺的改善和提高，其疗效和安全性得到了进一步提升，并在临床广泛应用，个别品种甚至跃居各医院药品使用金额排行榜的前列。同时，随着中药注射剂的广泛使用，其临床不良反应/不良事件时有发生，不合理用药的现象经常出现。如：鱼腥草、双黄连、清开灵、刺五加等注射液事件，很多患者,甚至医药工作者对这些中药注射剂产生了担心和害怕……•为了尽可能避免中药注射剂造成的不良反应/不良事件的发生、以及加重患者的负担和伤害、造成医疗资源的浪费，从而让中药注射剂更好地造福人类；因此，开展中药注射剂合理用药工作非常必要(包括合理用药与评价)。一、开展中药注射剂合理用药工作的意义•合理用药是社会医药资源最大的节约----资源利用优化;•合理用药应是医药体制改革的重要任务之一;•医院药学的重要任务，尽快完成供应型向服务型转变，药学服务应以促进合理用药为中心。•推进合理用药的时机已经到来----付款方(社保，商业保险)干预是合理用药的关键驱动力。一、开展中药注射剂合理用药工作的意义二、中药注射剂的基本知识•（一）中药注射剂的发展概况•中药注射液从上世纪30年代初开发出第一个中药注射剂---柴胡注射液起，至今已有70多年历史。•中药注射剂具有高效、安全、低毒的特点，是发展中医药，解决中医急症用药的方向，已愈来愈受到人们的重视。二、中药注射剂的基本知识•（一）中药注射剂的发展概况•由于中药注射剂的根本问题是质量问题；因此，1993年卫生部出台了《中药注射剂研究指导原则》，说明国家也越来越重视、规范中药注射液的研究、生产。95版《中国药典》、《卫生部药品标准》中收载了多种中药注射剂，且许多中药注射剂被列为《全国中医医院急诊科室必备中成药》；如:生脉、参麦、清开灵、参附、灯盏花、血塞通注射液等。其后，国家药监局也更新了《中药注射剂研究指导原则》,中药注射剂质量得到了提高.二、中药注射剂的基本知识•（一）中药注射剂的发展概况•截止2014年1月，国家食品药品监督管理总局数据库收录的中药注射剂品种为134个，批准文号为923个。•说明书推荐给药方式有：肌肉注射、静脉滴注、静脉注射、穴位注射、皮下注射、腱鞘注射以及涉及痔疮治疗的特殊方式。包含静脉滴注的品种有62个，其中31个品种给药方式仅为静脉滴注。二、中药注射剂的基本知识•（二）什么是中药注射剂？•是指以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液、混悬液或临用前配成溶液的灭菌粉末，供注入体内的制剂。•中药注射剂的理论基础是中医理论。•是传统医药理论与现代生产工艺相结合的产物，突破了中药传统的给药方式，是中药现代化的重要产物。•（三）优点•1、药效迅速，作用可靠，药物立即进入组织、血管或器官，不受消化系统及食物的影响。•2、适于不宜口服给药的患者，如：神昏、抽搐、痉厥、消化功能障碍等。•3、适于不宜口服的药物，如：不易被胃肠道吸收的药物；具刺激性的药物；易被消化道破坏的药物，如：天花粉结晶蛋白粉针等。•4、定位发挥药效，如：消痔灵注射液用于痔核注射。•5、穴位注射发挥特有疗效，如：鱼腥草注射液，利水消肿，抗菌消炎，用于鼻炎的治疗。•6、较其它液体制剂容易贮存（因无菌、隔离空气）。二、中药注射剂的基本知识•（四）缺点•1、部分药物注射时疼痛；•2、给药不方便；•3、由于不经过机体的消化吸收而直接进入静脉，使用不当易发生危险，故对质量要求高；•4、制造工艺复杂，造价高。二、中药注射剂的基本知识二、中药注射剂的基本知识•（五）生产工艺流程图二、中药注射剂的基本知识•（六）组成•药物+附加剂+溶媒+特制容器二、中药注射剂的基本知识•（七）给药途径•1、皮内；•2、皮下；•3、肌肉；•4、穴位；•5、静脉；•6、脊椎腔等。二、中药注射剂的基本知识•（八）分类•1、按物态分：•(1)液体注射液（包括水针和油溶液）：•无菌溶液(如：参麦、生脉注射液等)；•无菌乳浊液(如：莪术油注射液、鸦胆子油静脉乳)；•(2)注射用粉针（灭菌粉末)：•无菌粉末（如：穿琥宁注射液）二、中药注射剂的基本知识•（八）分类•按给药部位分：•(1)皮内注射剂：常用于过敏试验及疾病诊断；•(2)皮下注射剂：主要是水溶液型；•(3)肌肉注射剂：油注射液吸收缓慢而均匀，可起延效作用；•(4)静脉注射剂：起效最快，常作急救、补充体液和提供营养之用，大剂量称输液剂，多为水溶液，不应加抑菌剂；•(5)脊椎腔注射液、腔隙注射剂。二、中药注射剂的基本知识•（九）质量要求•1、无菌；•2、无热原；•3、澄明度(异物检查)：不得有肉眼可见的混浊或异物，但混悬液及乳浊液除外；•4、PH值与血浆相等或相近(pH4.9)；•5、渗透压与血浆相等或相近(偏高)，尤其输液剂；•6、安全性、刺激性、溶血、过敏、毒性应符合药典规定；•7、稳定性：贮存期内安全有效。二、中药注射剂的基本知识•（十）中药注射剂常用的溶媒有：•0.9%氯化钠溶液（生理盐水）在25摄氏度时，pH为7，是中性的；•5%葡萄糖溶液（5%GS）《药典》二部为3.2-5.5；•10%葡萄糖溶液（10%GS）《药典》二部为3.5-5.5。二、中药注射剂的基本知识•国家食品药品监督管理总局数据库收录的中药注射剂品种为134个中药注射剂说明书溶媒推荐选择情况：•生理盐水有6种：复方苦参注射液，灯盏细辛注射液，血必净注射液，鸦胆子油乳注射液，注射用红花黄色素，银杏二萜内酯葡胺注射液；•推荐使用5%葡萄糖溶液有13种：舒血宁注射液，生脉注射液，花蟾素注射液，丹红注射液，丹参注射液，参麦注射液等；•推荐使用10%葡萄糖溶液的有6种：注射用血栓通，茵栀黄注射液，血栓通注射液，红花注射液，肾康注射液，舒肝宁注射液等•推荐使用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液有12种：注射用双黄连，注射用丹参，疏血通注射液，苦碟子注射液，脉络宁注射液，银杏内酯注射液等；二、中药注射剂的基本知识•国家食品药品监督管理总局数据库收录的中药注射剂品种为134个中药注射剂说明书溶媒推荐选择情况：•推荐使用0.9%氯化钠溶液或10%葡萄糖溶液的有2种：注射用清开灵（冻干），清开灵注射液；•推荐使用5%葡萄糖溶液或10%葡萄糖溶液的有7种：注射用血栓通，血塞通注射液，醒脑静注射液，香丹注射液，参附注射液等；•三种都可以的有4种：注射用黄芪多糖,注射用灯盏花素，复方麝香注射液，艾迪注射液等；•推荐直接静脉滴注的有6种：参芪扶正注射液，刺五加注射液，灯盏花素葡萄糖注射液，康莱特注射液，红花黄色素葡萄糖注射液，注射用薏苡仁油等。三、中药注射剂不良反应/不良事件的特征、发生原因•（一）中药注射剂不良反应/不良事件的特点••在人体内的分布、代谢和排泄与化学药不同，其不良反应/不良事件的发生及机制也有别于化学药；加之中药成分复杂，质量不稳定；三、中药注射剂不良反应/不良事件的特征、发生原因•（一）中药注射剂不良反应/不良事件的特点•1.多发性和普遍性常用的中药注射剂基本都有不良反应/不良事件的报道•2.临床表现的多样性成分复杂，不良反应/不良事件涉及多系统﹑多器官,临床表现也不尽相同。•可为全身反应，也可以是局部反应；可能损害一个或多个器官、系统；主要损害:循环﹑泌尿、消化、神经、呼吸、造血、内分泌及生殖等系统，以及视觉和皮肤,而以皮肤﹑消化和心血管系统的损害为多见。三、中药注射剂不良反应/不良事件的特征、发生原因•（二）发生不良反应和不良事件的原因•1.药物本身的原因•2.患者机体方面•3.护士输液操作•4.医生配伍（不合理用药）三、中药注射剂不良反应/不良事件的特征、发生原因•药物本身的原因:•①中药注射剂的成分复杂,其有效成分常为复合物,且分子量较大；而未知的非定量成分也占相当比例。•②由于受提取方法的限制,杂质提纯未达要求,部分有效成分及杂质成分都有可能作为抗原或半抗原进入人体而引起过敏反应。•③杂质未提纯、微粒含量、溶解性及稳定性等因素与药物不良反应的发生都有直接关系,而这些因素又受制备工艺的影响。三、中药注射剂不良反应/不良事件的特征、发生原因•药物本身的原因:•④溶解度与药液的pH关系较大。•⑤质量标准缺乏或低下,质量标准水平参差不齐,造成杂质控制缺陷。•⑥作为使用依据的中药注射剂说明书不够规范,如：无应注明的药性,无寒凉温热说明；多无不良反应内容,或表述简单且无抢救措施。四、中药注射剂临床合理用药的有关规定•（一）、卫生部、国家中医药管理局国中医药医政发【2010】30号•中成药临床应用指导原则•联合用药原则四、中药注射剂临床合理用药的有关规定•中药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：•1.两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌。•2.谨慎联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。•3.需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。四、中药注射剂临床合理用药的有关规定•中西药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：•1.谨慎联合使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。•2.中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。•必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。•儿童患者使用中成药的种类不宜多，应尽量采取口服或外用途径给药，慎重使用中药注射剂。四、中药注射剂临床合理用药的有关规定•（二）、卫医政发〔2008〕71号）•《卫生部关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》•中药注射剂临床使用基本原则四、中药注射剂临床合理用药的有关规定•中药注射剂临床使用基本原则•1．选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。•2.辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。四、中药注射剂临床合理用药的有关规定•中药注射剂临床使用基本原则•3.严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。•4.严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。四、中药注射剂临床合理用药的有关规定•中药注射剂临床使用基本原则•5.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。•6.对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。•7.加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。四、中药注射剂临床合理用药的有关规定•（三）国家中医药管理局医政司••《22个专业95个病种中医诊疗方案》（二○一○年）。四、中药注射剂临床合理用药的有关规定•（三）《22个专业95个病种中医诊疗方案》•脑病科中医诊疗方案（试行）•急诊科中医诊疗方案（试行）•心血管科中医诊疗方案（试行）•神志病科中医诊疗方案（试行）•肺病科中医诊疗方案（试行）•骨伤科中医诊疗方案（试行）•针灸科中医诊疗方案（试行）•内分泌中医诊疗方案（试行）•风湿科中医诊疗方案（试行）•皮肤科中医诊疗方案