工业卫生8

2020/1/241第四章职业流行病学2020/1/242第一节职业流行病学概述一、职业流行病学产生的背景二、职业流行病学的发展2020/1/243流行病学是研究疾病的频率与分布及其影响因素，探究病因与疾病流行规律,借此制定相应的预防措施，并对措施效果进行考核评价。职业流行病学(occupationalepidemiology)是研究工作环境作为职业人群疾病危险因素的学科，是流行病学基本原理和方法在职业卫生与职业医学学科中的实际应用。第二节职业流行病学调查2020/1/244职业流行病学围绕职业人群(人口学)、个人生活与居住环境及社会环境、工作环境(接触性质、强度、时间，防护等)、健康结局(疾病以及有关健康指标)四方面收集资料，在控制有关因素的影响之后，客观评价工作环境与健康关。2020/1/245职业病和／或职业有关疾病概念的出现，正是职业流行病学的重要贡献，前者职业接触与疾病的因果关系是肯定的，不接触不发病；后者职业接触是疾病发生病因链上的一个重要环节，职业接触引发、加重、加速了疾病发展。2020/1/246一、基本概念1.流行与非流行2.群体健康效应及其水平判定3.健康工人效应4.职业病与工作有关疾病2020/1/247职业环境特点，使职业流行病学调研有着独特的优势：①通过就业记录，可获得个体详细接触史资料；②职工有定期体检，可提供健康状况的动态连贯资料；③职业接触比较明确和强度(浓度)较高，有利于发现、确定接触反应关系。二、职业流行病学调查的特点及意义2020/1/248职业流行病学用途概括可以分为：①研究职业有害因素对健康的影响②描述职业性损害在职业人群中的发生发展和分布规律③阐明接触水平—反应关系或接触水平—效应关系④评价职业卫生和职业病防治工作质量及其预防措施效果⑤进一步证实动物实验及临床观察结果2020/1/249三、职业流行病学调查的基本内容1.接触水平的观察与估计2.工人健康状况3.人口统计资料2020/1/2410四、职业流行病学调查的资料收集1.职业接触史资料除工人健康卡的一般作业史记录外，最重要的是有害因素的接触情况，并尽量收集足以反应接触量的资料。内容可以包括两个方面：①作业环境监测资料(外接触水平，外剂量)；②生物监测资料(内接触水平，内剂量)。2020/1/24112.职业人群的健康效应资料工人健康资料包括门诊记录、职业病档案、既往史、家族史、生育史和个人嗜好等。职业性肿瘤调查，应特别重视诊断与病理检查资料。通常，观察指标不是简单的疾病有或无，而是一系列的生理、生化或生物学检查。2020/1/24123.相关危险因素资料一个人或一群人若由于具有某种属性或暴露于某种因素而增加不良健康的事件的发生概率，这种属性或因素即为危险因素。除职业接触因素外，年龄、性别、遗传因素、吸烟、饮酒等生活习惯和行为因素以及某些社会经济和自然环境条件常常与某些疾病的危险性有联系，在这种情况下，这些因素即可被视为这些疾病的相关危险因素。2020/1/2413五、职业流行病学调查设计的基本要求1.明确研究目的拟订调查设计时，首先要明确调查目的，然后根据调查目的选用调查方法、确定调查对象。职业流行病学的调查研究目的，大致有三类：①调查致病原因；②阐明致病条件；③寻找接触一反应关系；④评价预防措施效果。横断面调查(现况调查)以及回顾性队列调查是最为常用的方法。2020/1/24142.确定调查人群研究对象是根据研究目的确定的。研究对象应有明确界定，明确“接触”与“非接触”的定义。2020/1/24153.对照人群选择正确选择对照人群关系到调查结论的准确性。对照有内对照、外对照和自身对照三种。内对照指调查对象与对照来自同一调查单位，工作性质及生活水平基本一致，仅在“接触”与“非接触”上有区别；外对照则指两组对象来自不同行业(企业)，此时应特别注意其可比性；自身对照为调查对象本身，用以比较接触前后的健康状况，这种对照虽较理想，但需有接触前的本底资料，常不易得到。2020/1/24164.确定接触和疾病的含义准确地划分接触和非接触、病和非病直接关系到调查结果的准确性。5.表格设计调查表和分析表应预先设计并规定填表和分析的方法与要求。2020/1/2417六、研究接触—效应关系和接触—反应关系接触职业有害因素后，各个人出现的健康效应并不都是完全一样的。一般可分为5种情况：①所接触的化学物(或代谢物)在体内的负荷虽有增加，但并不引起代谢、生理、生化或其它功能活动的改变；2020/1/2418②体内负荷进一步增加，引起了代谢、生理功能或组织器官形态结构的轻微变化，但此种改变没有病理生理学意义；③负荷水平足以导致有病理生理意义的改变，但尚未出现明显的临床症状；④个体因过量接触健康受到严重损伤，出现临床疾病；⑤严重中毒或死亡。2020/1/2419通常，接触量越大，个体出现某种特定的生物学效应越明显，接触剂量的大小与其所产生的健康效应的严重程度之间的关系称为剂量—效应关系。随着接触剂量的增加或减少，人群中出现某种特定的健康效应的频率随之发生变化。接触量与人群特定健康效应的出现频率之间的关系，称为剂量—反应关系。2020/1/2420一、横断面调查横断面调查，在职业卫生中应用最多，通常我们称为现况调查或劳动卫生学调查。横断面调查的起点是一个人群(如一家工厂的全部工人)，根据调查时接触情况分成不同亚组，估价接触组的疾病、生理异常或其他有意义的健康或亚健康问题。第三节职业流行病学研究方法2020/1/2421横断面调查因同时检查和询问研究对象的健康状态、目前及过去的职业接触情况和其他相关变量，无法区别疾病与接触的先后顺序关系，一般只能提供患病率资料、进一步研究的线索，不能直接根据此确定职业接触与疾病关系。2020/1/2422健康原因导致工人选择性生存或调离是横断面调查一个重要的选择偏倚。工人因工作环境的影响出现健康问题后离开原来岗位，造成了新的假象。为了解决这一问题，应该了解工人的职业变动情况，避免接触错分，并对调离的工人或早期退休的工人进行检查，有时调离者更容易发现问题。连续横断面调查，可以在一定程度上弥补一次断面调查的缺陷。2020/1/2423工种变动对纺织工人呼吸道疾病患病率影响起始（t0）中期(t1/2)观察时(t1)棉纺工种健康80人健康80人，继续原工种；健康80人患病20人患病20人，10人继续，10人调离患病l0人至毛纺毛纺工种健康95人健康95人；健康100人患病5人患病15人，其中5人恢复患病10人患病率比20／10010／9010／90(棉纺／毛纺)5／10015／1l010／I00患病率比值4.00.811.22评价不同断面，结果完全不同．原因是工种更换造成2020/1/24241.横断面调查的类型（1）描述性横断面调查（2）分析性横断面调查2.横断面调查的设计和实施（1）确定调查的目的和类型（2）确定研究对象（3）样本量及抽样方法样本大小抽样方法（4）对照组设置（5）资料收集和整理（6）资料分析（7）注意问题健康工人效应时间关系病程因素患病率的解释2020/1/2425二、病例对照研究1.病例对照研究的类型（1）病例与对照不匹配（2）病例与对照匹配2.病例与对照的选择（1）病例的选择（2）对照的选择（3）样本量的估计（4）数据资料的收集、整理与分析（5）优缺点及改进2020/1/2426三、队列研究队列研究从接触出发，观察接触人群可能发生的效应。根据观察时间起点分：①回顾性列队研究②前瞻性列队研究回顾性队列研究是职业流行病中研究慢性疾病，特别是职业肿瘤，最常用的方法。2020/1/2427在应用回顾性队列研究时，首先要注意进入队列的标准问题。最佳的方案是工人进入特定工种(接触研究的化学物)工作满一定的时间(如6月或一年)，无论以后工种如何变动，均列入观察对象。有时也以某年某月某一天在册人员作为观察对象，不考虑已经调离的人员。这两种方案各有优缺点。2020/1/2428此外，要注意建立列队期和观察期的区别。通常，建立队列后要相隔一定的时间，方才开始计算观察人年，这一间隔的长短取决于研究疾病的潜隐期。潜隐期长，列队建立期和观察期的间隔也要长，反之亦然。一般研究职业肿瘤，通常考虑有10年的间隔，这样可以观察到潜隐期在10年以上的致癌物作用。但对一些恶性肿瘤，如氯甲醚引起的肺癌潜隐期只有5年左右，就要缩小间隔。2020/1/2429潜隐期的估计是一个复杂问题，需要根据疾病的发生规律和实际调查情况决定，但研究职业肿瘤原则上不主张将观察期与队列建立期等同起来，这样因大量短时间接触的人年“稀释”作用不容易发现问题。2020/1/2430在回顾性队列研究中，经常以当地的居民死亡率作参比，此时要注意明显存在的健康工人效应，如果计算SMR(标化死亡比)，观察队列的总死亡的比率通常要低于1。SMR是一个常用的指标，它不仅可以标化年龄，还可以标化研究需控制的因素，如吸烟、饮酒等，前提要有相关基础数据。需要提醒的是，两项不同研究的SMR数值之间没有任何可比性，不能因一项研究示SMR数值大就说该危险度高。2020/1/24311.队列研究的设计与实施（1）确定研究因素（2）确定研究结局2.常用分析方法（1）结局事件发病率的计算累计发病率发病密度标化比（2）效应的估计相对危险度、归因危险度、归因危险度百分比、人群归因危险度与人群归因危险度百分比、剂量反应关系分析。（3）显著性检验3.队列研究的优、缺点2020/1/2432第四节职业流行病学调查的质量控制一、建立调查质量控制系统1.记录2.报告3.监督二、调查员培训培训的内容一般包括：①对课题研究作的介绍，使调查员对研究目的、意义和方法有一个基本概念；②通过讲授、练习等方式，使调查员理解并掌握摘抄或询问随访时的具体要求和技巧，懂得标准编码或编码的使用常规、跳行询问格式、记录方式以及相关问题；③介绍“调查控制系统”④预调查后总结再培训.2020/1/2433三、资料收集的质量控制1.追踪目标的计划安排2.资料校正3.资料复核4.资料弥补四、资料预处理1.资料接受控制2.资料编码、手工校正3.资料进机4.计算机校正2020/1/2434五、混杂和偏倚因素及其控制现场研究中主要有两种误差，随机性的抽样误差和非随机性的系统误差。误差的存在可以影响到资料提供的信息质量。偏倚是指在流行病学调查中，自样本人群所测量到的接触与效应(疾病)间的联系并不反应目标人群中接触与效应间的真实联系的现象。它可以发生在研究的设计、实施及分析阶段。2020/1/2435偏倚可以分为选择性偏倚和观察性偏倚。选择性偏倚是由于观察对象选择性进入调查造成，在职业流行学调查中常见的有健康工人效应、选择性迁移或生存效应、失访、短期工人效应等。观察性偏倚是因为接触状况或效应状况估测失真或分类错误引起的，常见的有观察者或实验仪器间的差异、接触状况的差异、调研对象的指标差异等。2020/1/2436混杂是某些能全部或部分地掩盖或夸大所研究的接触因子同效应因子间的真实联系的外部变量或背景因子。混杂也是一种系统偏倚，混杂因素有以下特征：①独立的危险因素或效应的修饰因素；②同时与接触因素分布相关。在多数观察性研究中都可发生这种偏倚。2020/1/2437偏倚和混杂的控制，可以在不同的研究阶段进行控制。在研究的设计阶段，考虑到各种可能的因素的潜在影响；在研究的实施阶段，要完整收集到各因素的相关数据，保证数据的真实性；在研究的分析阶段，通过分层分析或多因素分析控制该因素的作用。