加强护理文书质控

加强护理文书质控提高护理记录专业内涵建立健全护理文书质量管理的组织机构如何提高护理记录的专业内涵简化护理文书注意法律责任和病人的安全我院护理文书质控体系的建立与成效目录一、护理文书的概念护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录。*护理文书作为对患者病情过程的观察记录，是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现，而健全的管理机构是保证护理文书书写质量及护理质量持续提高的基础。1）护理部完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性；2）护理文书质量管理实施分级管理制度；*3）护士应熟悉各类护理文书的适用范围，书写内容和方法；4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。注意防止病历资料被偷窃、抢夺。二、临床护理文书管理的基本原则临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。1)责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。2)护士长、护理组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改、补充及完善工作指引。三、临床护理文书质量的分级管理3）医院专科护理委员会通过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改、补充及完善核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。临床护理文书质量分级管理责任护士护理组长或护士长护理质量管理与持续改进委员会专科护理管理委员会专科护理小组质量分析、控制指导、培训决策、推动、指引执行、提出问题自检建立健全护理文书质量管理的组织机构如何提高护理记录的专业内涵简化护理文书注意法律责任和病人的安全我院护理文书质控体系的建立与成效目录由6个具有临床丰富经验、书写能力较强的副主任护理师或主管护师作为病历质控小组成员，定时组织质控小组成员认真学习《广东省病历书写规范》《临床护理文书规范》及〔2010〕11号卫生部关于印发《病历书写基本规范》*并针对护理病历评分标准展开讨论，经三次修改完善统一评分标准，对有关护理文书的书写质量实施严格管理。1、成立护理文书质控小组负责全院护理文书质量控制；评估临床护理文书的质量；指导临床护理文书的应用；监督文书的动态和终末运行情况；解决文书运行中的各种疑难问题；协调科室之间文书交接等特殊情况；组织每月、每季度护理文书的检查工作；定期召开质控小组会议；负责全院护士、进修、实习护士护理文书培训；定期进行全院文书质量分析。2、确立小组工作职责制定本院检查标准病历链接资料\2010年病历书写组质量评分标准(修改）——病区.xls•病历链接资料\粤北人民医院护理病历质量检查评分标1.doc3、启动三级监控机制组织本质控人员每季度、每月、每周不定期到各科室抽查护理病历。每月的护理行政查房对护理文书检查亦作为重点项目之一。三级监控组负责检查二级质控工作；二级监控组负责检查一级质控工作，主要通过自查、抽查、普查的形式，严密的“自我控制”、“同级控制”、“逐级控制”的质量控制网络,层层把关，人人负责，将不合格文书降低到最低限度。4、采取终末和动态检查方式动态检查主要针对当月运行病历。终末查则覆盖全院所有临床科室,归档病历抽30%进行质量终末评分。5、及时反馈质控信息科室环节质控员(护士长或护理组长）及终末质控员将所发现的问题及时反馈给护理部、相应的科室及责任护士，对各科抽查的每份病历，按照护理文书质量评价标准进行评分。6、开展护理文书优秀评比和展览开展护理文书优秀评比和展览,是提高护理文书书写质量的激励措施，同时给护士树立了榜样,激励护士不断地学习,营造一个比学赶帮的护理团队,共同提高团队素质,提高护理文书书写质量。7、定期召开护理文书质控小组成员开会针对检查过程中所存在的问题进行分析讨论、总结、及时反馈，每月编写护理文书质控情况，及时分析总结经验。*护理质量管理与持续改进委员会定期分析全院护理文书质量存在的问题，提出改进的目标、策略，制订计划，组织实施。8、定期分析与改进9、鼓励老护士做好传、帮、带对年轻护士抓基本功训练，经常检查、督促她们正确及时书写各项护理文书，提高护士在护理文书中反映专业内涵的能力和书写能力。我院2008年4月开始，部分科室实施护理记录模式的改变即“实时记录法”，为使实时记录方法能在全院顺利开展，小组成员分别到各科室进行指导，组织全院护士长、护理组长讲解“实时护理记录方法及注意事项”，制定开展实时记录流程，至当年8月在全院开展。2009年4月在“实时记录法”的基础上，按照广东省《临床护理文书规范》要求逐步全面启用了专科护理单。2010年4月及8月根据卫生部的简化护理文件书写要求，促进护士贴近患者在充分论证的基础上再进行了护理文书的简化。病历链接资料\开展实时护理记录流程.doc建立健全护理文书质量管理的组织机构如何提高护理记录的专业内涵简化护理文书注意法律责任和病人的安全我院护理文书质控体系的建立与成效目录护理记录的范围：1）患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。2）外科手术后、一级护理患者病情不稳定、特殊患者、如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做好记录。3）进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。4）护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位，并做好记录。5）医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。6）护理三级查房后的记录，上级护理人员的查房记录，根据病人的需要进行记录，主要记录客观内容，简明扼要。如何提高护理记录的专业内涵1、提高护理人员专科疾病的观察能力，病情观察是临床护士必须具备的基本技能，而由于多数护士缺乏丰富的医学基础理论及专科理论知识，加上目前的状况只重视执行医嘱和护理操作，而忽视病情观察的重要性，导致不能及时、准确观察病情，记录时出现对病情记录不全面、不完整、重点不突出，末能体现专科性。2、我院护士除参加全院的三基理论考试外，各科根据本科的疾病特点、护士的层级不同，制订了层级培训计划，定时组织护士学习和考试。3、加强新理论、新技术的学习，掌握专科护理技能、抢救技能，提高应变能力和实际解决问题的能力，密切医护配合。4、各科室制订本专科疾病的重点观察项目内容，并将危重病人、病情不稳定病人、新入院、老年、有心理障碍的病人、使用各种仪器、使用特殊药物、特殊治疗的病人作为重点观察病人，以突出观察记录的重点。病历链接资料\胃肠外科专科病种观察记录重点指引.doc5）规范护理行为，制定临床护理路径，提高护理能力。主要是针对低年资护士由于对疾病护理常规掌握不全面，工作没程序，容易造成遗漏，反映在护理记录中就会出现主要护理措施缺失。6）内科系统疾病应围绕各种用药前后及特殊检查症状和体征的改变来描述；外科系统疾病应记录手术前后的症状和体征的改变。病历链接资料\全髋关节置换临床护理路径.doc7）妇科护理记录应重点描述有关妇科的特殊病史、妇科检查，以及阴道出血、分泌物等情况的改变。*8）产科重点记录产前、分娩过程、产褥期三个阶段，产妇和胎儿（婴儿）的病理生理改变，及所引起的全身各系统发生的一系列变化过程。*我照顾怎么样的病人？应住院多久？检查/治疗基本方案怎样/手术时间？手术后/治疗期间可能会有什么并发症出现？怎样预防？用药？饮食？睡眠习惯？生活卫生习惯？病人在出院前有关他在家的护理应该知道什么？有什么健康危险我可以帮助病人减少？美国护理专家JanKrowtz说:9)管床护士在护理病人时应知道：卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发〔2010〕7号）（四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发〔2010〕11号）本月卫生部又下发了卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号(以下简称两个《通知》)决定在医疗机构推行表格式护理文书。现就有关要求通知如下：根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。（五）病重（病危）患者护理记录。建立健全护理文书质量管理的组织机构如何提高护理记录的专业内涵简化护理文书注意法律责任和病人的安全我院护理文书质控体系的建立与成效目录（一）如何简化1）患者病情较轻或者病情稳定，其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容在其他病历资料中可以查阅，可以少记。当然患者病情发生急、危、重的情况变化或根据医嘱需要记录时，护士应当及时进行记录。2）医嘱的执行记录。（各种执行单保管时间为一年）3）教学、质控的记录如翻身记录单、健康教育单、巡视单等。4）护理记录的表格化。记录形式实行表格化，并根据专科特点细化具体项目，力求客观、简明、易懂、节时。如有特殊专科不适合采用表格的记录形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相结合的形式。5）改变思维模式，调整护理书写的内容、方式、时间和场所，凡是医嘱上有的、或有执行单签名的、或化验单报告已有结果的，可不必重复书写，就写临床观察到患者的客观的病情变化。病历链接资料\卫生部护理文书记录格式附件5.doc遵循简化护理文书、保证病人安全的原则1、打破一般病人、危重病人的概念，所有住院病人都需要护士的观察和护理，护士对所有住院病人都负有法律责任，因此，只有护理记录能够及时准确反映住院病人的病情发展变化以及护士的护理行为，才能保障病人安全和提供护理行为的法律凭证。（二）简化护理文书原则2、要根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。3、医、护记录做到互补、统一。*护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施4、护理记录应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，实时记录才能保证及时和准确，才能客观反映病人的病情发展变化，才能保障病人的安全。5、护理记录应重点记录病人病情发展变化以及医疗护理全过程。护理记录内容应当体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。6、从护理记录上，应该看到病人的重点观察内容和主要护理措施，如医嘱开出“5%葡萄糖250ml+硝普钠50mg，10～20ml/h，静脉点滴”，护理记录内容则应重点记录监测到的病人血压，并根据血压调节滴速，输注过程避光等7、如对于疼痛病人，医生开出吗啡药后，护