加强机构建设努力开展麻醉质控工作--方才

加强机构建设努力开展麻醉质控工作安徽省临床麻醉质量控制中心方才吴蓉蓉陈昆洲主要内容•基本组织机构•职责和任务•质控工作进展情况基本组织机构•隶属：省卫生厅医政处直接领导•性质：卫生厅医政处管理的中介组织和派出机构•实体：挂靠安徽省立医院•成员：主任、副主任、委员、秘书、办公室主任（注：※中心主任省麻醉学会主任委员担任※成员须经当地行政卫生主管部门提名推荐并报安徽省卫生厅医政处备案※成员来自各医学院校附属医院、省级三级医院以及17个市骨干医院的麻醉科负责人或学科带头人）•网络组织：总体上分为三级◆省麻醉质控中心◆市麻醉质控中心◆县麻醉质控领导小组职责和任务•安徽省卫生厅在“关于同意成立安徽省麻醉专科质量控制中心的批复”：麻醉专科质量控制中心作为专业质控中介组织，协助行业管理，推动全省各级医院麻醉科标准化、规范化建设，在省卫生厅医政处指导下主要职责和任务是：主要职责①制定麻醉专科质量控制标准，积极开展专科质控工作。②提供相关业务的技术指导及服务。③承担省卫生厅交办或布置的有关事宜。主要任务①加强全省麻醉专科质量控制和行业管理。②部分工作融入省麻醉学会工作之中，通过技术咨询、指导、服务、培训和学术交流，促进全省麻醉专科的建设和发展。③尽快实现提高全省麻醉专业整体医疗质量和技术水平的总目标，杜绝麻醉医疗事故的发生。质控工作进展情况•质控工作总体要求:主要是把加强麻醉质量控制与管理作为提高医疗服务质量的切入点，最终将“加强室内质控、提高麻醉医疗质量、保障麻醉医疗安全”宗旨全面贯彻到临床实际工作中去。•主题内容:“专科管理规范”“学科建设与发展”“专业技术质量控制”•已开展的工作◆制定《安徽省临床麻醉管理规范和技术常规》◆召开安徽省麻醉质量控制研讨会◆积极进行学科建设、麻醉质量调研《安徽省临床麻醉管理规范和技术常规》•主要内容:※科室设置与建设※科室工作管理※室内质量控制※麻醉与安全※各种麻醉方法与监测技术操作常规※血液保护※心肺脑复苏安徽省麻醉质量控制研讨会•首届麻醉质量控制研讨会(1999年)宣传:成立省麻醉质控中心的重要意义议程:专题报告(高玉华、陈昆洲、吴蓉蓉)听取各位专家的意见和建议讨论麻醉质量控制若干问题审议并修改《安徽省临床麻醉管理规范和技术常规》（草稿）•第二届麻醉质量控制研讨会（2001年）代表：麻醉科主任、医院业务院长、医务处（科）长文件：同意成立“安徽省麻醉专科质量控制中心”报告：“临床麻醉质量与控制”（陈昆洲）2001~2002年主要工作：①建立健全安徽省临床麻醉质控中心和相关网络组织②成立由全省麻醉专业知名专家组成的省临床麻醉质控中心专家委员会③认真贯彻《安徽省临床麻醉管理规范和技术常规》精神和内容④完成全省各级医院麻醉科建制工作（包括仪器设备、基础建设）；⑤制订省麻醉质控报表，要求各级各类医院麻醉科经当地麻醉质控中心或领导小组定期向省麻醉质控中心书面报告，定期进行交流和通报；⑥对全省各级医院进行部定期地麻醉质量调研和督察。•第三届麻醉质量控制研讨会代表：省卫生厅医政处负责人地方行政医疗主管部门负责人省麻醉学会在职常委市麻醉学会主任委员省三级甲等医院和部分骨干市级医院麻醉科主任议程：①讨论省麻醉质控网络组织与机构②临床麻醉规范与安全③学科建设与管理报告：《2002年省临床麻醉质量控制工作任务与实施意见》（陈昆洲）《临床麻醉规范化管理与医疗安全》（吴蓉蓉）讨论：“加强临床麻醉管理、推行麻醉告知同意制度”“麻醉学科建设、杜绝麻醉医疗事故”“麻醉意外与防范经验”“临床麻醉中举证责任的问题”“加快市级临床麻醉质控中心建设与打算”“医疗事故处理条例的法律咨询与问题”共识：①确保医疗质量和麻醉安全，杜绝医疗事故发生，国务院新颁发的《医疗事故处理条例》和最高人民法院制定的《举证责任倒置》对医疗事故的处理注入了新的理念和运作方式；②健全临床麻醉质量控制网络组织，加快速度建立全省三级质控网络是决定我省麻醉质控与管理工作正常运转的关键；③进一步贯彻实施《安徽省临床麻醉管理规范和技术常规》，加强室内、室间质量控制，加强麻醉病历资料的规范化管理。学科建设、麻醉质量调研•学科建设调研总体：全省麻醉专业队伍素质较以往有了显著提高，麻醉医师的学历结构正逐渐得到调整和加强。1979年（97所医院）：中专及中专以下学历人员占85.4%，其中无学历或兼职者占38.7%。1987年全省抽样调查：具有大学本科学历者达112人，获得高级职称者（主任医师）有11人，中专及中专学历以下者占73.6%，无学历或兼职者占17.2%。1999年全省抽样调查：中专及中专学历以下者占50%，大多数县及所有县以上医院设立了麻醉科，配置了基本的现代化麻醉与监测设备。2001年问卷调查（49所医院）：被调查对象：347人学历：本科学历和硕士生95人大专学历118人中专学历132人职称：主任医师12人副主任医师54人主治医师120人其余均获住院医师资格•麻醉质量调研◆麻醉记录单规范化管理◆单病种手术麻醉质量◆麻醉记录单规范化管理•重要性：麻醉记录单是麻醉科最重要的医疗文书和病案资料，也是临床麻醉质量考评的重点内容之一。麻醉记录单既是医疗、教学、科研极其宝贵的第一手资料，也是举足轻重的法律依据和最客观的凭据。•存在问题：a.格式多样化b.无复写、存档c.记录不规范d.记录质量差e.记录缺陷f.其它（陈旧、易损）•改进措施：a.规范管理依照《安徽省临床麻醉管理规范和技术常规》格式统一分类、登记、编号、存档b.记录内容统一麻醉前小结（谈话/同意）、麻醉管理、麻醉后小结、术后随访◆单病种手术麻醉质量•医院：全省15所三级医院•对象：300例胆囊切除术病人手术病历•分析内容：胆-心反射窦性心动过缓血小板减少胆-心反射在解剖、牵拉胆囊和总胆管探察过程中发生胆-心反射148例，发生率为48.0%。各医院胆-心反射发生率高低不一，悬殊较大，最低20%，最高达70%。a.问题：※硬膜外麻醉中胆-心反射发生率达86.3%；※硬膜外复合气管内浅全麻期间胆-心反射发生率为13.7%。b.建议：※术中必须监测心率、血压、SpO2、ECG，维持循环呼吸功能稳定。※严格掌握硬膜外麻醉的指征或适应证，术中积极做好防治工作。※硬膜外复合气管内浅全麻方法安全性高，尤其对术前ECG异常、高龄或手术复杂的病人更显优越。窦性心动过缓胆囊手术病人麻醉前有窦性心动过缓或窦性心动过缓合并ST段改变、T波变化、低电压等共计31例（占总病例数的10.3%），其中仅有3例术前进行了阿托品试验。a.问题：※选用硬膜外阻滞27例（87.1%），术中发生胆-心反射21例（77.8%）；※选用气管内麻醉4例（12.9%），术中发生胆-心反射1例（25%）；※部分病例术前有严重窦性心动过缓（心率49~51次/分），术前却未做任何检查和处理。b.建议：※术前排除病态窦房结综合征；※阿托品试验是目前鉴别窦房结是功能性或器质性病变最简易且有效的方法；※阿托品试验时要给予足量阿托品（该药有双重作用）；※阿托品试验阳性或窦房结功能异常者（经食管调搏、临时性心脏起搏器）；※术前有明显窦性心动过缓者，应选用气管内麻醉。血小板减少术前血小板计数低于70×109/L者28例（9.3%），其中≤50×109/L者6例≤60×109/L者15例≤70×109/L者7例a.问题:除2例采用气管内麻醉外，其余所有病人虽均在硬膜外麻醉下完成手术，存在相当的潜在危险。b.建议：※血小板正常值为100~300×109/L；※血小板≤50×109/L为择期手术相对禁忌证；※血小板≤20×109/L可致自发性出血；※术前不明原因血小板减少者暂缓手术麻醉；※采用何种麻醉方法都要严防组织创伤、出血；※血小板过低者应选用气管内麻醉。C.处理：※脾功能亢进和原发性血小板减少性紫癜可行脾脏切除；※输注新鲜全血或血小板，保持围术期血小板在止血水平（70~80×109/L）以上；※手术麻醉期间适当应用促凝血药和纤溶抑制剂；结语由于我省麻醉专科质量控制中心成立时间短，工作经验不足，虽取得了一定成绩，但与兄弟省市相比尚有很大差距，不妥之处请批评指正。谢谢！