临床路径、单病种与质量控制

临床路径、单病种与质量控制质管办一、质量控制的概念和方法二、医院质量控制体系三、医院的质量控制指标四、临床路径五、单病种和DRGS一、质量控制的概念和方法1、概念质量控制：为达到质量要求所采取的作业技术和活动称为质量控制。质量控制：是为使产品或服务达到质量要求而采取的技术措施和管理措施方面的活动。质量控制活动主要是企业内部的生产现场管理。质量控制大致可以分为7个步骤：（1）选择控制对象（2）选择需要监测的质量特性值（3）确定规格标准，详细说明质量特性（4）选定能准确测量该特性值或对应的过程参数的监测仪表，或自制测试手段（5）进行实际测试并做好数据记录（6）分析实际与规格之间存在差异的原因（7）采取相应的纠正措施。当采取相应的纠正措施后，仍然要对过程进行监测，将过程保持在新的控制水准上。一旦出现新的影响因子，还需要测量数据分析原因进行纠正，因此这7个步骤形成了一个封闭式流程，称为“反馈环”。闭环医嘱闭环1、对象：医嘱开具、执行、完成的全过程2、质量特性：保证医嘱整个环节完整、正确3、规格标准：符合医院关于医嘱的各项规定4、测试手段：电脑按医院规定设置规则5、实际运行测试6、记录并分析不符合预设目标的部分7、修正住院药物医嘱：医生开医嘱—提交医嘱—护士审核医嘱—确认医嘱—提交药房—药剂师审核—准备药物—发药—病房接收药物—配药—用药符合合理用药规则符合用药规则符合用药规则查对查对查对质量控制对象根据它们的重要程度和监督控制要求不同，可以设置“见证点”或“停止点”。药物医嘱状态提交-确认-执行以医生开药物医嘱为例，历年的发展：1、医生个人水平来决定质量2、增加用药字典3、设置常用剂型、用法用量4、禁止违规药物提交5、按类别、按要求审核，强制医生遵守6、全方面识别用药合理性（病人年龄、性别、既往病史、诊断等等）青霉素1、医生凭个人喜好用药-320万u到1000万u2、按常规用量用药-BID、QD3、规范用药4、过敏者自动提醒，禁止开药5、需要填写用药理由-抗菌药物分级管理6、按标准流程用药-用药时机、用药前标本送检、滴速、有无用药反应7步骤中最关键的两点：1、质量控制系统的设计——完善的规章制度+诊疗指南（药物：各专科诊疗指南+药典+抗菌药物分级管理制度+查对制度+工作制度）2、质量控制技术的应用——信息科有能力实现各种控制目标现代质量工程技术把质量控制划分为若干阶段，在产品开发设计阶段的质量控制叫做质量设计。在制造中需要对生产过程进行监测，该阶段称做质量监控阶段。以抽样检验控制质量是传统的质量控制，被称之为事后质量控制。目前以过程质量监控为主，寻找关键节点进行监控，最先进的企业已经不做出厂质检。以病历书写时效性为例：早期：不论运行病历检查还是终末病历抽查都是事后质量控制，不能改变结果。目前：海泰有任务提醒，但是没有强制，仅有监控记录，错误仍会发生。以后：一个任务不完成不能进入下一个阶段，杜绝错误发生。完美的过程质量监控可以省略事后质量控制。质量管理方法概念：以保证产品质量为核心而采取的一系列经营管理方法的统称，大体有三个发展阶段，质量检验阶段（抽样检验）-统计质量阶段-全面质量管理阶段。目的：以最经济的方法实现高质量、高效益——规定质量标准后尽可能降低成本特点：全员参与常用方法品管圈（QCC）五常法（5s）—目前已经升级到6s整理、整顿、清扫、清洁、自律（素养、安全）根本原因分析（RCA）—事后风险事件管理失效模式及效应分析（FMEA）—事前风险事件管理灾害脆弱性分析（HVA）—事前风险事件管理医院质量管理目的？安全、效率、经济顺序？在规定成本及保障效率的情况下尽可能提高安全（安全的起点是达到国家规定的基本要求）——DRGS不同级别医院、不同人群的要求是不同的质量管理工具品管七大工具：控制图（管制图）—设定质量区域进行监控因果图（鱼骨图）—寻找关键点直方图（柱状图）—直观、趋势排列图（柏拉图）—八二法则统计分析表数据分层法散布图（相关图）—XY坐标图—相关性分析医院质量管理：医院、科室制定规范的质量管理制度，全员参与，进行足够的培训，配备合适的资源，通过管理工具对各项质量与安全工作的数据进行监控、分析，运用质量管理方法与工具对存在问题进行改进和落实。制度、培训、方法资源（成本）成果（安全、效率）持续质量改进PDCA循环（戴明环）：全面质量管理的思想基础和方法依据。奖励机制改进的正确思路一旦发生差错、纠纷—水平差、不仔细、没有责任心;太累了、太忙了、太像了任何过失都应该先思考系统原因，而不是个人原因水平差—培训不足、技术准入不仔细—程序设计不合理太累了、太忙了—排班不合理太像了—标识不合理QCC发现问题（确定对象）—研究问题（调查确定对象的特质）—分析原因（利用各种工具：决策树、鱼骨图、柏拉图）—找到关键点—改进—检测效果—制定SOP—维持二、医院质量控制体系医院等级评审要求4.1.1有质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制。院长是第一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理，确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科室负责人是本科室医疗质量与安全管理第一责任人。院级质控：根据医院质量方针与目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与管理方案，并履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职能，运用管理工具统计分析质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对质量与安全工作实施监控，并定期总结、分析、反馈。科室质控：制定科室质量与安全工作计划，召开质量管理小组会议，研究解决本科室存在的质量与安全管理问题，运用质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关管理指标进行分析，对存在的问题进行改进与落实。院级：安全目标计划、经济指标、资源分配科级：利用同等的资源在保证安全的前提下尽可能的提高经济产出。规范的制度良好的员工素养掌握正确的管理方法及工具有效的奖励机制培训某主任啊，你们这个月的出院病人怎么减少了这么多啊？是啊，是少了很多，为什么呢？要不问下兄弟医院我们也少了很多，是的是的，大概20%吧这样啊，那我就放心了，还以为是我们的原因呢，原来是大家都少的。正确做法查找数据哪些病种减少了哪个年龄段的病人减少了哪个地区的病人减少了是否与季节有关流失到哪里科室有无纠纷及不良事件服务有没有问题满意度调查三、医院的质量控制指标质量考核经济指标出院人数、门诊人数、收支结余、手术补贴、危重病人补贴、临床路径补贴—奖金基数平均住院日—15分药品、耗材比—40分质量考核安全指标VTE评估率—15分三基考核与培训—10分病历书写—30分合理用药—15分差错事故—30分350-55-100=195住院重点病种监测病种：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血和脑梗死、创伤性颅脑损伤、累计身体多个部位的损伤、细菌性肺炎、慢性阻塞性肺病、糖尿病伴短期或长期并发症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰竭、成人败血症、成人高血压病、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持化学治疗共17种监测指标：例数、死亡例数、2周重返率、30天重返率、平均住院日、平均住院费用住院重点手术监测手术名称：髋、膝关节置换术、椎板切除术或脊柱融合相关手术、胰腺切除手术、食管切除手术、腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜下胆囊切除术、经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）、颅、脑手术、子宫切除术、剖宫产、阴道分娩、乳腺手术、肺切除术等34种监测指标：例数、死亡例数、非计划再次手术例数、平均住院日、平均住院费用指标的意义例数死亡例数重返率非计划再次手术平均住院费用平均住院日低风险死亡四、临床路径实施步骤审核实施整理分析制定文本定义临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对指南来说，内容更简洁、易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。如何提高质量选定对象选择监测指标确定规格标准设置监控手段实施总结分析纠正分析变异、出径原因费用、住院日路径文本病种临床应用电子化临床路径修改路径质量监控见证点或停止点超范围医嘱未实施医嘱超时间超费用最终目的降低住院天数减少住院费用前提：医疗质量不能下降六、单病种和DRGS困惑单病种临床路径DRGS找不同定义单病种：单一的、不会产生并发症或没有伴随病的疾病。DRGS：（疾病）诊断相关分类，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入不同的诊断相关组，根据资源消耗不同决定应该给医院多少补偿。国外发展历程DRGS临床路径单病种诊断相关分类DRGS-PPS基于诊断相关分组的预付费系统以诊疗指南为基础规范医疗行为，保证医疗质量的基础上提高效率、降低成本实施过程中碰到种种困难，没法全部按DRGS付费，没法全部按临床路径走，怎么办？先按简单的来国内发展历程单病种临床路径DRGS单病种是接近极致的临床路径临床路径：1212种单病种：13种DRGS与临床路径DRGS-PPS在国外实施效果非常好，有效控制医疗成本，但是会因为利益问题导致医疗服务质量下降，比如为节约成本而让患者提早出院，减少一些必要的检查，临床路径正好弥补了这一缺点，保障患者安全，两者之间是相辅相成的关系。单病种和临床路径单病种付费可以有效控制医疗成本，但是由于患者支付费用与医院实际成本之间无关，一方面对医院的医疗服务质量提出了重大挑战，另一方面对管理部门也是巨大挑战，不同地域之间的经济发展差异，不同医院、不同医生的诊疗模式差异，使得制定费用标准成为一个艰巨的任务，而临床路径是解决这个问题的有效手段之一。另外，医院非常容易规避单病种付费也是一个难题。DRGS和单病种两者都是为了控制医疗成本，差别主要是有两点，DRGS覆盖面更广，有总额控制；单病种没有总额控制，适用面窄。总体来说DRGS更科学、更先进，被国际社会广泛认可，实施难度也更大。DRGS实施条件1、各地区间经济发展差异小2、各地区间医疗水平差异小3、医保全覆盖4、有统一的研究机构或领导机构5、有先进的信息收集系统总结DRGS-PPS是目的临床路径是手段单病种是模板核心是质量控制谢谢聆听！