临床路径与单病种管理

临床路径与单病种管理一、脑梗死临床路径急性脑梗死（住院、首次）评价要素与用表科室：病案号：急诊时间：入院时间：出院时间：外院转入□编号项目名称检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入院24小时内入院72小时内治疗72小时后出院前1-2周出院日1卒中接诊流程神经功能缺损评估NIHSS评估值Glassgow分值接受头颅CT检查血常规、急诊生化、凝血检查2组织纤溶酶活剂（t-PA)/尿激酶应用评估★发病3小时之内患者□无禁忌症□评估应由3房颤患者的抗凝治疗★无房颤□禁忌□4住院期间使用阿斯匹林，或氯吡格雷★5血脂评价与使用他汀类药评价时机他汀类药LDL值2.6□，≧2.6□6吞咽困难评价★（正常进食是□否□）评价时间评价方法床旁吞水试验□其他方法□评价结果吞咽困难：是□否□7预防深静脉评价★（正常行走是□否□）预防措施用药医嘱8康复评价与实施评价实施9卒中健康教育实施记录10戒烟（戒烟史是□否□）指导教育11出院时使用阿司匹林或或氯吡格雷12血管功能评价评价时间评价方法TCD□CTA□MRA□13住院总费用（元）¥（元）其中药费¥（元）伴随疾病：并发症：治愈□好转□无变化□死亡□签名：日期二、病毒性脑炎临床路径神经内科专业8个病种临床路径（卫办医政发[2010]196号）病毒性脑炎临床路径（2010年版）一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为病毒性（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.急性或亚急性起病，病前1–3周有/无病毒感染史。2.主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。3.脑电图（EEG）显示局灶性或弥散性异常。4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高，白细胞和蛋白质正常或轻度增高，糖和氯化物正常；无细菌、结核菌和真菌感染依据。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.抗病毒治疗；2.糖皮质激素治疗；3.抗生素治疗；4.对症支持治疗。（四）标准住院日。重症或并发症严重者6–8周，轻症3–4周。（五）进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：A86/G05.1病毒性脑炎疾病编码。2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。3.就诊时或治疗过程中出现昏迷者进入重症病毒性脑炎路径，否则进入轻症病毒性脑炎路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图和X线胸片，并根据病情复查；（4）脑电图；（5）头颅CT/MRI；（6）脑脊液病原学检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）肿瘤全项及相关免疫学检查；（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验；（3）诊断有疑问者检测血液和尿液毒物。（七）选择用药。1.抗病毒药物：阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。2.渗透性脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖和速尿等。3.抗癫痫药物：依据癫痫发作类型选用。4.糖皮质激素：地塞米松或甲基强的松龙等。5.抗菌药物：经验性用药或根据病原学结果合理用药。6.对症治疗和防治并发症相关药物。（八）出院标准。1.病情平稳，神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。2.并发症得到有效控制。（九）变异及原因分析。患者出现呼吸肌麻痹，需机械通气治疗；频繁癫痫持续发作；严重感染等并发症须进入ICU治疗。二、病毒性脑炎临床路径表单（轻症患者）适用对象：第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3–4周时间住院第1天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完善辅助检查□评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间□初步确定治疗方案□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书□完成首次病程记录等病历书写□必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗□完成上级医师查房记录□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱：□一级护理□抗病毒药物□其他用药依据病情下达临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、血气分析，痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项）□心电图、X线胸片□脑电图□头颅CT或头颅MRI（平扫+增强）主要护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□严密观察患者病情变化病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第3–7天住院第8–14天主要诊疗工作□上级医师查房□书写病程记录□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通□患者复查抽血项目中异常的检查□腰穿检查（首次或复查）□病情稳定者预约康复科评估，并制订康复计划□三级医师查房□根据患者病情调整治疗方案和检查项目□完成上级医师查房记录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□复查结果异常的化验检查□上级医师查房□根据患者病情调整治疗方案和检查项目□神经科查体，评价神经功能状态□完成上级医师查房记录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□复查结果异常的化验检查重点医嘱长期医嘱：□一级护理□抗病毒药物□其他用药依据病情下达临时医嘱：□脑脊液检查□复查异常化验□依据病情需要下达长期医嘱：□一级护理□抗病毒药物□其他用药依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□依据病情需要下达长期医嘱：□一级护理□抗病毒药物□其他用药依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□依据病情需要下达主要护理工作□观察病情变化同前□按时评估病情，相应护理措施到位□特殊用药护理同前□观察病情变化同前□按时评估病情，相应护理措施到位□特殊用药护理同前□观察病情变化同前□按时评估病情，相应护理措施到位□特殊用药护理同前病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第15–19天住院第20–27天住院第21–28天主要诊疗工作□三级医师查房、神经功能评估□根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目□完成上级医师查房记录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□复查头颅CT或头颅MRI□复查腰穿□主管医师查房、了解患者治疗反应□通知患者及其家属明天出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案□再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项□患者办理出院手续重点医嘱长期医嘱：□神经科护理常规□一级护理□用药依据病情下达临时医嘱：□必要时复查血常规、生化及异常化验项目□复查腰穿长期医嘱：□依据病情下达临时医嘱：□通知明日出院□出院带药□嘱病人在医生指导下服药主要护理工作□观察病情变化同前□按时评估病情，相应护理措施到位□特殊用药护理同前□观察病情变化同前□按时评估病情，相应护理措施到位□特殊用药护理同前□出院带药服用指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名三、病毒性脑炎临床路径表单（重症患者）适用对象：第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1*）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6–8周时间住院第1天主要诊疗工作□询问病史及常规体格检查□昏迷患者特殊查体及昏迷量表评分□向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案，并交待重症病房家属须知□签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书□评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间□气道管理：防治误吸，必要时行气管插管及呼吸机辅助通气□上级医师查房，初步确定治疗方案□完善辅助检查□完成首次病程记录等病历书写□必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗□完成上级医师查房记录□必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱：□特级护理□留置鼻胃（肠）管□肠内（外）营养支持治疗□用药依据病情下达临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□动脉血气分析□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项）□心电图、X线胸片□脑电图□头颅CT或头颅MRI（平扫+增强）主要护理工作□入院宣教及护理评估□向家属交待重症病房各项制度及注意事项□正确执行医嘱□严密观察患者病情变化病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第3–7天住院第8–14天主要诊疗工作□主管医师查房□书写病程记录□昏迷量表评分□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通□根据血气及病人情况调整呼吸机参数□复查抽血项目中异常的检查□腰穿检查（首次或复查）□上级医师查房□根据患者病情调整治疗方案和检查项目□完成上级医师查房记录□根据血气及病人情况调整呼吸机参数□气管切开或拔管评估□向患者家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□复查结果异常的化验检查□三级医师查房□根据患者病情调整治疗方案和检查项目□神经科查体，评价神经功能状态□完成上级医师查房记录□向患者家属介绍病情及相关检查结果□气管插管拔管或气管切开□相关科室会诊□复查结果异常的化验检查重点医嘱长期医嘱：□特级护理□留置鼻胃（肠）管□根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法□气道管理□用药依据病情下达临时医嘱：□脑脊液检查□动脉血气分析□复查异常化验□依据病情需要下达长期医嘱：□特级护理□留置鼻胃（肠）管□根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法□气道管理□用药依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□动脉血气分析□依据病情需要下达长期医嘱：□特级护理□营养支持治疗□气道管理□用药依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□必要时查动脉血气分析□依据病情需要下达主要护理工作□观察病情变化同前□按时评估病情，相应护理措施到位□特殊用药护理同前□观察病情变化同前□按时评估病情，相应护理措施到位□特殊用药护理同前□观察病情变化同前□按时评估病情，相应护理措施到位□特殊用药护理同前病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第15–28天住院第29–34天住院第35–40天主要诊疗工作□三级医师查房、神经功能评估□根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目□完成上级医师查房记录□气道管理（如气管切开患者，继续调整呼吸机参数）□鼻胃（肠）管拔管评估□抗癫痫药物方案调整□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□复查脑电图□复查头颅CT或头颅MRI□复查腰穿□必要时行相关检查除外其他原因引起的脑炎□主管医师查房、了解患者治疗反应□鼻胃（肠）管拔除□根据病情调整呼吸机使用并评估□气道管理□向患者及家属告知病情，作好出院前期准备□气道管理重点医嘱长期医嘱：□神经科护理常规□特级护理或一级护理□营养支持治疗□用药依据病情下达临时医嘱：□复查脑电图□复查头颅CT或头颅MRI□复查腰穿长期医嘱：□依据病情下达临时医嘱：□必要时撤除鼻胃（肠）管长期医嘱：□依据病情下达临时医嘱：□必要时撤除鼻胃（肠）管主要护理工作□观察病情变化同前□按时评估病情，相应护理措施到位□特殊用药护理同前□观察病情变化同前□按时评估病情，相应护理措施到位□特殊用药护理同前□观察病情变化同前□按时评估病情，相应护理措施到位□特殊心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第41–55天住院第42–56天主要诊疗工作□主管医师查房、了解患者治疗反应□通知患者及其家属明天出院□向患者家属交待出院后注意事项，预约复诊日期□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案□再次向患者