临床路径与单病种质量管理与持续改进

临床路径管理原理及应用德阳市人民医院2015年8月☞定义临床路径（ClinicalPathwayCP）是指由医生、护士和其他人员对一定的病种作出的最适当的、有顺序的和有时间性的诊疗计划。具有综合性、时效性、多专业合作性及结果可测量等特点。2020/1/243关键要素由于标准统一，有据可循，同时结果的改进也可量化，便于对比和考评。对象是针对一组特定诊断或处置（如某种手术）路径的制定是综合多学科医学知识的过程（如临床、护理、药剂、检验、影像……以及医院管理甚至法律、伦理等）；路径设计要依据住院的时间流程，对医疗行为的时限和顺序进行规定；结果是建立一套标准化诊治模式，规范医疗行为。；临床路径作为一种标准化管理，是医院医疗质量管理的重要内容，减少医生临床处理的随意性，避免不同水平医生的处理差异化体现质量保证与“人性化服务”：由于融入质量改进、循证医学、以患者为中心、沟通与冲突化解、结果测量等现代化管理理念，既可保证医疗质量，又能降低医疗成本，还可增加患者参与度，使患者得到更多的“人性化服务”进一步规范医疗行为，促进医疗环节质量的提高促进医务人员相互协作，支持持续改进:由于要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，要求不断对医疗服务过程的内容、效果及满意度等进行登记、统计、分析、比较和评价，达到持续改进的目的临床路径对服务模式的影响部分医护人员素质较低，社会责任感较弱；过度医疗现象严重：大部分医护人员及部分院长逐利意识及动机仍然较强烈；目前中国的医疗体制不尽合理：管办一家、盈利与非盈利性医院不分等，致使出现的问题越来越多中国的国情现状临床路径工作实施背景及实施现状当前，我国的医药卫生事业正处于改革发展的关键时期，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：要加强医疗服务质量监管，提高医疗质量，降低医疗费用。医改的要求临床路径工作实施背景及实施现状行政推动临床路径工作实施背景及实施现状实施现状进入临床路径管理的患者数量明显增加临床路径管理对于提高医疗质量和效率的效果日益明显试点医院积极探索临床路径电子化管理，利用已有的医院信息系统，建立了科学、有效的临床路径信息化管理系统短期内，在所有三级医院和二级医院推行临床路径工作实施背景及实施现状关键路径管理技术提高生产效率降低成本提高产品质量关键步骤的时间限制思想起源美国式临床路径2020/1/2410工业生产•上世纪80年代中期，美国的医疗费用不断上涨。路径管理成为研究热点，一些医院进行了实验性的应用。•美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心护士KarenZander和她的助手们运用护理程序与路径的概念，将路径管理应用于医院的急救护理，结果发现这种方式既可缩短住院天数、节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。•该模式受到了美国医学界的重视，许多医疗机构纷纷效仿。上世纪90年代初，被美国医院普遍使用。•90年代后，临床路径相继传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国和我国台湾地区。e-Business구현단계_FulfillDemand美国式临床路径2020/1/24卫生部投资立项集中开展路径节点标准化、路径逃逸控制管理研究马谢民教授成立课题组，利用关键少数原理，首创“路径节点要素管理”新技术课题组在北京完成7家三甲医院临床研究，临床电子路径技术研发获得成功课题组完成临床电子路径应用推广研究，临床电子路径台州模式诞生北京大学马谢民教授到美国访问考察，发现美式路径的致命缺陷1994年1995年1998年1999年2003年中国式临床路径的诞生2020/1/2412课题组《临床路径及CHQIS质量监测综合实证研究报告》提交卫生部CHQIS研究结题，2009年临床路径质量电子监测济宁模式诞生卫生部组织推广临床路径全国试点，112个病种和100家医院参与，引导医疗流程质量管理革命卫生部再投资启动中国医疗质量评价指标（CHQIS）研究项目，获得医疗质量电子监测评价分析工具科学手段2005年2008年2009年3月2009年12月中国式临床路径的诞生2020/1/2413流程优化提高质量原有流程有问题进行作业流程重组和节点要素管理路径的学习能力诊疗计划费用控制原有流程没有问题，要已知诊断和相对固定的治疗方案事先计划的“执行”完整性路径管理核心追求假设目的美国式临床路径特点单病种临床路径中国式临床路径特点主诊断临床路径操作坚持“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新”18字方针，坚持“路径授权”和“变异协商”原则。中式临床路径有“路径节点”的独特设计，任务与节点直接绑定，而节点再与时间灵活绑定，使路径管理成为弹性开放的临床学习平台，是一份“质量标准”没有“路径节点”，任务与时间直接绑定，是刚性封闭的路径，是一份“诊疗计划”承载医改核心使命（医改目的：体现医院“公益性”、体现服务“公平性”、持续改进医疗质量、控制不合理医疗费用，让群众满意）中式临床路径的意义核心是通过建立“路径授权”管理机制，透视、解析和平衡诊疗环节的“社会矛盾”。这是一项前所未有的创举中国式临床路径意义2020/1/2415前瞻性部署——医院临床路径管理平台通过标准化管理实践，在条件成熟时逐步纳入“国家医疗质量监测平台”体系，成为区域医疗信息系统整体规划下一个崭新的焦点以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设，将医院管理强行带入现代化发展的快车道，向世界充分展现东方文化“以柔克刚”的精髓和中国政府面对困难锐意进取的创新能力。中国式临床路径意义2020/1/2416临床路径工作管理委员会由多学科部门主任和专家组成，主管院长任组长，相关职能部门参加，负责具体规划、评价和协调以科室为单位，多部门联合，分工合作，负责制定具体实施方案、分析问题，提出持续改进意见。由临床科室产生，负责收集、上报和反馈各种执行信息。一把手工程”，院长做主任，负责总体实施。临床路径工作指导评价小组临床路径实施小组临床路径实施小组个案管理员路径实施基本要素一组织管理2020/1/2417各级组织及各级各类医务人员工作职责评价与奖惩制度培训制度路径实施基本要素二制度建立7.8.紧急情况警告值班管理制度变异管理制度9.绩效考核制度6.5.4.医疗质量管理和不良医疗事件报告制度流程管理制度单病种质量控制标准2020/1/2418病种选择标准专科多发病、常见病，一般占科室住院病人1/4—1/3以上；诊疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定诊断明确、病程和疗效易于控制的病种路径实施基本要素二制度建立医院信息技术的支撑是临床路径管理成效的关键临床路径管理是一个现代化的医院管理理念，需要用现代化的管理手段与之配套，以产生理想的管理效果路径实施基本要素三系统设计与应用工作流程图路径实施基本要素三系统设计与应用2020/1/2421路径路径节点指达到目的地的具体路线。在一个流程中可以存在多种路径。指路径必须经过的关键环节。如入院、诊断、治疗、疗效评价、出院，即所谓的关键节点。路径实施基本要素三系统设计与应用第1天第2天第3天——第N天入院日——手术日——出院日任务1——任务2——任务3时间轴节点轴质量导向流程优化路径实施基本要素三系统设计与应用2020/1/2423质量表达数据----是指临床行为见解及质量监测指标。临床路径管理信息系统对数据采集的一个重要任务就是要尽量详细地采集能够反映临床质量情况的质量表达数据。主要涉及以往不出现在电子病历首页中的诊疗变异的“临床依据”和“诊疗动机”的数据信息。这些数据恰恰是评价医院医疗质量的重要基础。路径实施基本要素三系统设计与应用自然诊疗模式：或称传统诊疗方式，指医生按习惯开医嘱和写病历。标准诊疗模式：或称专家诊疗方式，指医生处理病人首先选择专家制定的临床路径的标准化工作双工作模式的互动与融合路径实施基本要素三系统设计与应用2020/1/2425双工作模式的互动与融合是指医生处理病人首先选择专家诊疗方案，再结合临床病人的具体情况进行取舍与增减的调整，并对个人决策依据做出反馈记录。虚拟业务平台：专家诊疗标准业务操作平台：个体诊疗记录发布诊疗标准反馈变异依据实现方式：实现流程监测和管理路径实施基本要素三系统设计与应用2020/1/2426电子路径管理：指通过流程质量监测和电子路径执行反馈获取质量数据。信息系统要向上升级，数据结构要向下兼容，使数据采集从医院管理信息系统（HIS）和医院电子病历系统（EMR）采集的费用数据、病历数据扩展到质量数据采集。2020/1/2427费用费用2-病历费用病历3-质量费用病历质量电子计费管理电子病历管理电子路径管理信息系统向上升级，数据结构向下兼容！获得真实的质量数据是实现医疗质量数字化管理的关键。路径实施基本要素三系统设计与应用2020/1/2428发布标准流程到医生站和护士站生成标准流程事先定义：时间节点（如入院日、手术日、出院日等）工作节点（如医嘱、病历、操作等）内容要素（药品医嘱、检查医嘱、治疗医嘱、操作医嘱、病历时限及内容时限等）临床优先执行标准流程再补充执行个体流程酌情反馈变异现场情况虚拟工作平台用于流程监管业务操作平台用于完成作业系统架构规划临床路径表单告诉我们要做什么，但是怎么做、做到什么程序，则需要各医院根据具体条件制定本医院具有可操作性的临床路径。设计的基本精神✎由医疗各相关人员成立跨科室临床路径管