脓毒症(张坚)

脓毒症的诊断及严重脓毒症治疗定义：SIRS+感染证据对严重感染的全身性应答a发热（38℃)；低体温（36℃）；b气促30次/分。c白细胞增多（12*109/L);白细胞减少（4*109/L)。d心率90次/分。严重脓毒症：伴器官功能障碍、低灌注/低血压但有40%左右患者血培养阳性却找不到感染灶，或血培养阴性但有明确的感染症状，将其称之为脓毒症。如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误，我们推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。PIRO脓毒症分阶段系统：P代表机体易感性I代表病原微生物的感染侵袭R代表机体反应能力O代表器官功能障碍主要原因包括：A癌症和糖尿病患者寿命延长B用于诊断和鉴别危重病患者的有创操作增加；C抗生素耐药病原体出现；D存在免疫功能障碍的患者增多。病因：格兰仕+/-细菌、真菌、病毒…格兰仕-细菌更能引起发病机制：感染灶—微生物内外毒素—寄主免疫系统激活—内源性介质释放（保护/过度）—器官功能损伤脓毒症的治疗原则a.脓毒性休克确诊后要进行6小时复苏目标治疗；b.推荐使用小剂量氢化可的松（300mg/d)；c.维持血细胞比积在30%左右，严格控制血糖；d.在急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS)进行机械通气治疗时，使用小潮气量，允许高碳酸血症的存在，机械通气需用镇静剂时，应间断使用，避免使用神经肌肉阻滞剂；e.合并肾功能衰竭时使用连续肾脏替代治疗；f.pH7.15不推荐使用碱性药物；g.活化蛋白C治疗有效，但要警惕出血风险；h.使用低分子量肝素防止深静脉血栓形成；i.应用H2受体拮抗剂预防应激性溃疡。脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应进行早期复苏，并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。严重脓毒症发病第一时间治疗的及时程度及具体措施极可能影响患者预后，死亡率25%。在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压(CVP)8~12mmHg;②平均动脉压(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(Kg•ｈ)；④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70％。抗感染治疗a.推荐在确认脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。b.对抗所有可疑为病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高。c.推荐每天评价抗生素治疗方案，已达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用。d.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3~5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗。推荐疗程一般为7~10天，但对于临床治疗反应慢、感染灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应适当延长疗程。如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险。a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断，在症状出现6小时以内完成。b.应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。c.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预。d.在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流。e.在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具。液体疗法：目标CVP≥8mmHg推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体。对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300~500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗。血管加压类药物推荐将MAP保持在≥65mmHg。推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物。如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物。推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。在休克时，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制度下一步治疗方案。在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺。糖皮质激素建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者。而对于液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者倾向于不用。如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松。当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗。法国一项关于对血管加压药无反应的脓毒性休克患者的多中心、随机对照研究显示，肾上腺机能相对不全患者的休克逆转率显著升高，死亡率显著降低。而一项欧洲多中心试验(CORTICUS)则未显示激素治疗可降低脓毒性休克患者的死亡率。这可能是由于法国试验纳入的仅为对加压药治疗无反应的患者，而CORTICUS试验未考虑这一因素。a.针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量。b.对于严重脓毒症或脓毒性休克，大剂量皮质醇疗法是无效或有害的。c.对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证。重组人类活化蛋白C对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受重组人类活化蛋白C(rhAPC)治疗。低死亡危险者推荐不接受rhAPC治疗。血液制品使用推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0~9.0g/dl(70~90g/L)。严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，但有研究提示，与血红蛋白水平10~12g/dl(100~120g/L)相比，7.0~9.0g/dl(70~90g/L)不伴有死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。a.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用。b.在临床无出血、也不计划进行有创操作时，不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常。a.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶。b.严重脓毒症患者，当血小板计数5000/mm3(5*109/L)，无论是否有出血，都建议输注血小板。当血小板计数5000~30000/mm3(5~30*109/L)且有明显出血危险时，可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创操作时，血小板计数应≥50000/mm3(50*109/L)。机械通气a.对脓毒症所致的急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/Kg。b.推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为≤30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性。c.为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”)。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症，而对高颅内压患者应禁止使用。d.推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷。PEEP的设定取决于两个因素：胸廓与肺的顺应性，及缺氧程度和维持充分氧供时的吸氧浓度。PEEP5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。a.对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者，如果改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧位。b.如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎。关于使用NIV轻度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。关于脱机①可唤醒；②血流动力学稳定（不用升压药）；③没有新的潜在严重疾患；④只需低通气量和低PEEP；⑤面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。a.推荐对ALI/ARDS患者，不把肺动脉导管应用作为常规。b.对已有ALI且无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策略，以减少机械通气和住ICU天数。镇静、麻醉、神经肌肉阻断：机械通气的危重患者需镇静时，应进行麻醉记录并制定麻醉目标。如果机械通气患者需麻醉镇静，推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒/再点滴药物。鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长，推荐对脓毒症患者避免应用神经肌肉阻滞剂(NMBA)。关于血糖控制对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖。使血糖控制在150mg/dl以下。所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源，每1~2小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测一次。用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应谨慎处理，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低。肾脏替代治疗对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效。对血流动力学不稳定者，建议予持续肾脏替代治疗辅助维持液体平衡。关于碳酸氢盐治疗原则：pH≥7.15预防深静脉血栓形成推荐用小剂量普通肝素(UFH)每日2~3次或每日低分子量肝素(LMWH)预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等。鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势，因此对非常高危的患者，建议使用LMWH而非UFH。对中重度肾功能不全患者建议使用UFH而非LMWH。器械预防措施(ICD和GCS)可用于有抗凝禁忌证的患者，或作为高危患者抗凝治疗的辅助。对高危患者更推荐使用LMWH。应对接受肝素治疗的患者进行监测，以发现肝素诱发的血小板减少(HIT)。预防应激性溃疡推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂(PPI)预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。选择性肠道净化？？？谢谢！